生育及医疗课件.pptVIP

开发区医保中心 医疗保险知识培训 开发区医保中心 一.关于企业生育保险的规定本规定适用于本市行政区域内的城镇各类企业和与之形成劳动关系的具有本市常住户口的职工。就是说，只有北京户口或长期居住证（绿卡）的人员，才能上生育保险。 住院支付限额 住优质优价、温馨病房、特需病房发生的医疗费用全部由个人自负，符合生育保险规定的，按照不同分娩方式的定额标准支付。不孕不育、试管婴儿的医疗费用，生育保险和基本医疗都不予支付。产前检查中的一些化验项目属于自费，如：孕中期酶联法唐筛180元超薄细胞检测150元微量元素测定 111元人绒毛促性激素90元甲胎蛋白50元酶免法(雌三醇)85元弓型体病毒60元衣原体抗体测定100元 。。 二.用人单位申请医疗费报销结算须知 一、费用申报年度时限 每月25日之前收取医疗报销单据，2000元以上报基本医疗，录入报盘。每年度报销从1月1日至12月31日发生的医疗费用。申报截止时间为次年的1月20日，逾期不予办理。 二、用人单位填写 《北京市基本医疗保险手工报销审批表》 《北京市医疗保险门诊上传费用审批表》 《用人单位报送情况表》(10人以上) 并报盘一并交付医保中心，门诊和住院的费用须分开，上传和无上传的须分开，录入报表报销。 医疗报销需提供的材料 １、参保人员的医疗手册复印件 住院人员需提供医疗手册和疾病诊断证明 ２、北京市门（急）诊收费专用收据（发票） ３、药费需附相应医保专用处方和收费明细单 ４、各项检查、化验、治疗费用需提供明细单，手写明细单须有填写人签字和医院公章。 5、生育保险报销另需提供生育服务证、出生证和诊断证明复印件。 （要求按时间前后贴在A4纸上，收据下方对应其处方或明细） 参保人员在外埠发生的医疗费用,除提供以上材料,还需附: １、用人单位的出差或休假证明 ２、在外埠定点医疗机构就医的诊疗证明（诊断证明） ３、填写《北京市医疗保险手工报销费用申报结算审批表》 ４、提供北京市医疗保险手工报销（外埠就医）费用审核结算凭证（收据、明细单、处方） 5、住院费用报销需 提供医疗手册 基本医疗保险支付内容 1、《北京市基本医疗保险药品目录》 2、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》 3、《北京市基本医疗保险诊疗服务设施范围》 挂号费、体检费、院际会诊费、特需诊疗费、一次性尿袋、中单、隔离单、妇科检查垫、中药煎药费、棉签、消毒液、病历、取暖费等，凡在三个目录范围以外的药品、诊疗、服务设施，医保统筹基金不予支付。 三.使用条形码，贯彻实施就医实名制 意义 根据北京市劳动和社会保障局《关于加强北京市基本医疗门（急）诊医疗费用管理工作的通知》（京劳社保发〔2007〕51号）精神，自2007年7月1日起，参保人员到基本医疗保险定点医疗机构就医时，必须出示贴有条形码的《北京市医疗保险手册》。 通过条形码将参保人员看病的基本信息上传到医保经办机构，实行计算机管理，提高审核结算质量，杜绝假票据。同时，医疗保险管理部门可以通过对上传数据进行全程监控、电子审核，及时发现定点医疗机构诊疗过程中不合理的检查、治疗、用药，有针对性地加强管理，规范医疗行为，保证参保人员的切身利益，缓解参保人员看病贵的问题。 正确使用 参保人员从医保经办机构领取了条形码后，首先将条形码标签中姓名、性别、身份证号、医疗保险手册号码与本人《北京市医疗保险手册》中的四项信息进行核对，核对无误后贴在手册封皮背面中间位置。如有差错，速退回医保经办机构，重新更换。 参保人员到定点医疗机构门（急）诊就医时，必须持贴有条形码的《北京市医疗保险手册》，并按要求出示，否则当次就医费用将不能报销。参保人员如遇突发疾病等特殊情况，不能持《手册》就医，定点医疗机构应为其提供急诊处方、加盖急诊章的收费票据及急诊诊断证明，并由参保人员以手工报销方式进行费用申报。 《临时就诊证明》 　二、参保人员因住院医疗费用结算或手工报销等原因， 《手册》留存 在定点医疗机构或区、县医疗保险经办机构的，定点医疗机构或医保经办机构应为参保人员提供《北京 市基本医疗 保险参保人员临时就诊证明》(简称《临时就诊 证明》)作为临时就医 凭证(样式见附件)。　　《临时就诊证明》包含有效期(原则上定点医疗机构不 超过3个工作 日，区、县医保经办机构不超过10个工作日)、 参保人员基本情况、身 份证号等信息，并加盖定点医疗机 构或医保经办机构公章。《临时就诊 证明》中的信息应该与《手册》中的参保人员基本信息完全一致。 《临时就诊证明》一式两份，定点医疗机构或医保经办机构与参保人员 各持一份。定点医疗机构或医保经办机构需将底联保