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重症心内膜炎病例分析 中国医学科学院 阜外心血管病医院 心内科 急症抢救中心 王国干 病例一 女、50岁，心脏杂音41年、间断发热9月、憋气2周。2003-7-9入院。 41年前发现心脏杂音，诊断动脉导管未闭。平时运动耐量尚好。 9月前高热39℃，诊断“肺炎”，治疗不祥，疗效差。之后间断发热，乏力、苍白、纳差。 4月前腰痛。2周前因入液量多，憋气、不能平卧、纳差加重，住外院。 病例一 UCG：主动脉瓣赘生物。 血培养：草绿链球菌（外院）， 对青霉素、万古霉素、先锋Ⅴ敏感。 诊断：先心病，PDA；SBE。 用青霉素2日体温正常，但憋气加重。 急诊转入我院治疗。 入院查体 35.9℃，P:102 次/分，R：24 次/分， Bp: 150/40 mmhg， 神志清晰，重症貌，喘憋，半卧位， 双肺湿性罗音， 心界左锁骨中线外1cm，心尖Ⅲ/Ⅵ SM。 L3～4 哈气样 DM。 检 查 化验：WBC10.4×109/L、NC 85.7％、Hb 86g/L。尿WBC 3＋。 胸片：肺泡性肺水肿。 UCG：LVEED 62mm，EF40％，PDA左→右分流，AV赘生物，AR中量，MR中量。 入院诊断 先心病， 动脉导管未闭， 感染性心内膜炎， 主动脉瓣关闭不全、 二尖瓣关闭不全。 急性左心衰 诊治经过 抗心衰治疗， 抗感染治疗：青霉素、丁胺卡那， 病情逐渐稳定。 入院15天心脏手术。 术中显示 PDA直径0.5cm。 主动脉瓣无冠瓣、右冠瓣上感染性病变，组织结构完全破坏， 赘生物：1.5×1.5×2cm、0.5×0.8×1cm。 VSD：无冠瓣及右冠瓣交界和右冠瓣下室间隔感染性坏死1.2×0.8cm，并向右室流出道穿孔。 手术及术后处理 手术： 切除主动脉瓣三叶及赘生物， 清除室间隔感染组织，修补室间隔穿孔， 结扎PDA， 主动脉瓣行机械瓣置换术， 二尖瓣行成形术， 术后继续抗感染治疗 3天体温正常， 术后28天出院 病例特点 该患者感染病程长， 致病菌侵犯 主动脉瓣，致赘生物形成、 瓣膜关闭不全， 累及室间隔，导致急性室间隔穿孔，出现急性左心衰。 经 验 在抗感染治疗同时，应积极抗心衰治疗，经有效抗感染治疗，体温正常，控制菌血症， 行心脏外科手术治疗， 术后继续抗感染治疗4周，病人痊愈。 第二家医院 诊断：AMI、主动脉瓣赘生物、主动脉瓣关闭不全（重）、感染性心内膜炎，冠状动脉栓塞”。 血培养：金黄色葡萄球菌，药物敏感试验：对多种抗菌素耐药（万古），利奈唑胺敏感。 胸片：金黄色葡萄球菌性肺炎。 抗感染、抗心衰治疗， 冠脉造影，LAD放入支架。 次日再次出现胸痛，冠脉造影：支架内血栓形成，无再流。急诊转入我院治疗。 入院情况 T：37.5℃，P：103次/分，R：28次/分， Bp：160/100mmHg， 神清，重症貌，喘憋明显，强迫坐位，双肺瞒布湿性罗音，主动脉瓣区闻及Ⅲ/Ⅵ收缩期杂音，呵气样舒张期杂音。 实验室：WBC 18.3×109/L、中性粒细胞79％、RBC 2.9×1012/L。ESR 46mm/h。血清总蛋白72g/L, 白蛋白28g/L, 肝、肾功能正常。 入院诊断 急性感染性心内膜炎， 冠状动脉栓塞，AMI（广泛前壁、高侧壁）、PCI术后，周围动脉栓塞， 主动脉瓣关闭不全（重度）、 二尖瓣关闭不全， 金黄色葡萄球菌肺炎。 诊治经过 患者入院后经药物治疗病情不能稳定，心衰进行性加重。 病情危急，当天紧急行心脏手术。 术后治疗 病例特点 起病急、病情重， 致病菌为金黄色葡萄球菌，对多种抗菌素耐药（包括万古霉素）； 主动脉瓣赘生物部分脱落合并AMI，室壁瘤形成；主动脉瓣损伤严重，无冠瓣缺失，致主动脉瓣重度关闭不全，急性左心衰； 在外院行急诊PCI后出现再梗死。 对伴有主动脉瓣赘生物SBE患者合并AMI，不能行冠脉造影及PCI，∴介入操作中容易导致赘生物脱落，引起动脉系统栓塞，包括AMI。 对万古霉素耐药MRSA，利奈唑胺可选用。 对病情危重的SBE患者，可在ECMO或左心辅助的保驾,心脏外科手术，挽救病人生命。 病例三 男、46，心杂音4年、间断发热2月、气短、不能平卧10天 4年前体检时发现心脏杂音，未确诊。 2月前间断发热，体温最高40.3℃，伴寒战，虽退热治疗，仍间断寒战、高热。 2周前当地住院，血象升高， 血培养：草绿链球菌、粪肠球菌。 UCG：左房、左室增大、主动脉瓣增厚伴返流，未见赘生物。 CT：脾梗塞和肾梗塞。 诊断：败血症，头孢吡肟静点8天，血培养阴性后出院。 入院情况 T：36.5℃，P：96次/分，R: 20次/分， Bp：123/59mmhg， 神清，贫血貌，半卧位，无颈静脉怒张， 双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性罗音， 心增大，心尖搏动左锁骨中线外1c