药品经营许可证申请表（电子版）.docVIP

受理编号： 药品经营许可证申请表 拟办企业名称： 隶属部门（盖章）： 法定代表人（签名）： 企业负责人（签名并按指纹）： 联系人： 联系电话: 填报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 吕梁市食品药品监督管理局制 申 请 人 须 知 1、填表说明：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。 2、申请人填报本表时应附如下材料： （1）拟办企业法定代表人或企业负责人、质量管理人员、处方审核人员的聘任文件；执业药师注册证原件及复印件。 （2）其他药品从业人员的身份证、学历、专业技术资格证书原件及复印件，初中学历的应出具5年以上从事药品经营工作的有效证明；药品从业人员的岗位合格证、本年度健康体检合格证原件及复印件。 （3）当地工商行政管理部门出具的拟办企业名称核准证明文件原件及复印件。 （4）房屋租赁合同或房屋产权、使用权证明原件及复印件。 （5）营业场所及仓库的地理位置图（标注所处街道名称或标志性建筑物）、平面布置图（注明尺寸、使用面积和区域划分），并注明与最邻近药品零售企业之间的最短可行进距离。 （6）市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。 3、提交资料标准：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。 注：《中华人民共和国行政许可法》（节选） 第七十八条 行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。 第七十九条 被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 企 业 基 本 情 况 表 企业名称 注册地址 经营场所 建筑面积 所属区域 与 最 近 药店间距 米 仓库地址 与 经 营 场所间距 米 仓库总面积 平方米 阴凉 面积 冷藏容积 升 经营类别 经营方式 经营范围 法定代表人 学历 执业药师/技术职称 企业负责人 学历 执业药师/技术职称 质量负责人 从事药品质量 管理工作年限 执业药师/技术职称 处方审核员 从事药品质量 管理工作年限 执业药师/技术职称 人员情况 职工 总数 从事质量管理、验收、养护、营业人员 总数量 药学技术人员数量 执业 药师 主任 药师 副主任 药师 主管 药师 药师 药士 其它 企 业 保证声明 1、筹建情况与申请资料完全一致。 2、申请内容及所提交的资料均真实、合法，未侵犯他人权益，如有不实之处，本人愿意承担全部法律责任。 申请人签名（按指纹）： 法定代表人签名（盖公章）： 被委托人签名（按指纹）： 年 月 日 药品从业仓设施设备