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中医临床思维能力培养与技巧 王晓鸣 中医临床思维的切入点 一、症状是临床辨证思维的基本切入点，抓主症是进行正确辨证思维的重要环节。 主症：中医辨证中的主症既是现在病历书写中的“主诉”，也必须能够反映病证病机的症状。 如何抓主症？熟悉和掌握中医基础理论；认真倾听患者诉说；临证经验积累。 中医临床思维的切入点 二、辨证范围清晰，从“病”切入进行辨证思维。 临床中有部分病人直接陈述其所患病证，如贫血、感冒、哮喘等常见病名。在确定患者所说病名无误时，辨证思维如下： 一是通过相兼症状、舌、脉的了解，进一步分析病因病机，决定治法方药。 二是老中医经验方直接使用，“专病专方”。 中医临床思维的切入点 三、面对“无症可辨”，从西医的病和检查结果切入。 病人临床症状明显，可以不顾及西医检查结果，根据症状舌脉，依中医理法进行辨证论治；或根据症状舌脉，参考西医检查结果，依中医理法进行辨证论治。 一是充分借鉴以往的临床成熟经验，用“有症可辨”的临床经验去印证确定“无证可辨”治疗方法； 二是积极进行临床研究，寻求理化检查数据和中医“证”之间的必然联系，成为中医学理论与临床的一部分。 目前现状 培养模式导致书本知识与临床实践能力存在脱节现象； 实践机会少，动手能力差； 临床带教老师缺乏责任心； 中医诊断思维缺乏，临床西医化。 中医临床思维能力培养与技巧 经典理论知识再学习 理论—实践—再学习—再实践的认识过程 中华中医药学会2008年推出 ——《中医必读百部名著》丛书 加强中医经典学习，构建临床思维程式 医案学习 医案是著名医家以中医学理论指导临床实践的成功案例，给后人学习和借鉴提供了实例，是理论与实践相结合的最好桥梁。 近代学者章太炎言：“中医之成绩，以医案为最，欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此专研，事半功倍”。 临床实践 中医学是一门实践性很强的学科，要求多临床，早临床，反复临床，独立思考，进一步印证理论的正确性和指导意义，巩固建立思维方法。 临床查房、教学查房 床边教学、门诊抄方 科内小讲课 临床病例讨论 教学门诊 概念：教学门诊是将教学与门诊相结合，以学生为主导，教师从旁指导的一种中医临床教学新方法。 目的：旨在为学生提供真实的病例，强化中医临床思维能力训练，达到对疾病的深刻认识。 教学门诊 方法 （1）确定指导老师和门诊时间，限定门诊量； （2）试诊：由学生主导，分病史采集，四诊合参，中医辨病辨证分析，中医诊断，中医治疗五个板块完成诊治过程； （3）点评：教师在每个板块结束后进行指导点评，师生开展讨论； （4）处理：由指导老师确定最合适的处理意见； （5）随访：由学生回访病人，了解疗效结果； （6）总结与评价 案例式教学法（CS） 案例式教学（Case study,CS） 起源于20世纪20年代，由美国哈佛商学院所倡导，当时是采用一种独特的案例形式教学，这些案例来自于商业管理的真实情景或事件，有利于培养学生主动参与课堂讨论。1986年，美国卡内基小组特别推荐案例式教学法在师资培养课程中的价值，并将其视为一种很有价值的教学模式。 案例式教学法（CS） 特点 在教师指导下，根据教学大纲，以案例导入为基本特征，通过引导学生进行学习、思索、讨论，培养学生认识问题、分析问题、解决问题的综合能力的教学模式。 医学教学案例来源于临床活动中，具有知识性、真实性、典型性、启发性和实践性等特点。 通过案例教学，将学生置于模拟情景中，促使学生更快地适应临床工作。 案例式教学法（CS） 方法： 建立案例库：案例来源于名医医案、或典型临床医案、或学生自己采集的病例（注意难易程度，资料完整性）； 根据教学大纲，确定主题，设计与精选案例； 整理案例，编写脚本：分为病情陈述、检查结果、诊断、治疗、预后等； 模拟情景：学生分别扮演病人与医师；教师为导演，陈述病情和适时的、适度的提问； 教师讲评、总结，完成教学过程。 以问题为基础的教学法（PBL） 以问题为基础的教学法（problem-based learning,PBL） 是一种以临床问题激发学生学习动机并引导学生把握学习内容的教学方法，由美国神经病学教授巴罗斯（Barrwos HS）于1969年在加拿大麦克马斯特大学创立，在国外医学教学得到较广泛的使用。 以问题为基础的教学法（PBL） 特点： 以老师为引导，以病人问题为基础、以学生为主体的小组讨论式教学，以培养和发展学生多方面能力。 解决问题能力； 团队合作能力与包容不同见解的精神； 高层次的思维能力； 获取、评价和传播信息的能力； 成为自主学习者。 以问题为基础的教学法（PBL） 方法： 选取主题内容，教师先讲授总论及重点内容、基本概念； 设计和精选病例； 提问：方法一，学生根据病例提出一系列问题；