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2009年医疗保险学术论文征文 关于采用“多层次、广结合”多种结算方式 控制费用过快增长的探讨 王湘安 李强 怀化市医保局 摘要：单一的结算方法有利有弊，已难以应对复杂的医保费用支出管理。本文通过分析怀化市在单病种限额结算方式下，各级定点医院的结算数据、监管难点、道德风险等，对各级定点医院进行分类，针对不同类型的定点医院提出与之符合的结算方式，以总量控制为目标，采用多种结算方式相结合的模式，以达到控制医保病人住院费用过快增长的目的。 【关键词】 结算方式 基金支出 多层次 Abstract：A single settlement method pros and cons have been difficult to deal with the complex management of medical insurance expenses. By analyzing the Huaihua city limits in a single diseases settlement, the settlement of the designated hospitals at all levels of data, regulatory difficulties, moral hazard, and so on all levels of classification of designated hospitals for different types of designated hospitals in line with the settlement proposed by , to total amount control target, using a combination of a variety of settlement patterns in order to curb excessive growth of Medicare patients hospital fees purposes. Key Words：expenses settlement medical insurance expenses multi levels 医疗费用结算办法是医疗保险制度的一项重要内容，它直接影响医保费用的支出，对医疗保险的平稳运行起着至关重要的作用。制定科学合理的基本医疗保险费用结算方式，是确保参保人基本医疗需求，实现基本医疗保险统筹基金收支平衡的必要手段，也是医疗保险经办机构高效管理的重要前提。单一的结算办法运行时间长了以后，医疗机构通过研究掌握结算办法的弱点，采取了不同方式的不合理治疗方案，只有通过实施多元化、复合式的结算办法，才能有效控制医保支出的增长。从2000年怀化市建立城镇职工基本医疗保险开始至今，一直采用的单病种限额的结算方式，单一的结算方式有利有弊，其弊端随时间的推移日渐显现出来。 一、怀化市医保实行单一的结算方式以来历年费用增长情况 单病种限额结算是基本医疗保险结算办法中的一种结算管理模式，根据疾病病种和治疗方法决定支付标准和个人自付费用。采取按规定病种费用支付额后付制的结算方式，无论实际费用高于或低于规定支付额，均按规定的支付额支付。 我市城镇职工基本医疗保险从2000年实行单病种结算，根据疾病病种和治疗方法将医保住院病人分为二十一类共计464种单病种，初期运行良好，但近年来住院费用和住院人次增长迅速，若照此速度发展下去，医保基金将收不抵支。 （一）医保参保人数及住院费用增长情况 2002年至2006年参保人数增长比例分别为56%、64%、6.6%、11.7%，住院总费用增长比例分别为64.8%、50.7%、14.2%、16.1%，2006年以前住院费用随参保人数的增长而稳步增长。2007年和2008年参保人数增长比例为8.1%和9.7%，住院总费用增长比例为37.4%和26.27%，2007年和2008年住院总费用增长过快，已经偏离了参保人数的增长。（见图1、图2） （二）住院率增长情况 从住院率来看，2002年与2003年市级医保年均住院率分别为7.77%和8.84%，略高于社会人群年均住院率的6%，2004年至2006年的年均住院率分别为12.42%、13.16%、13.69%，明显高于社会人群年均住院率的5.8%、6.3%和7.2%，2007年和2008年医保年均住院率分别为16.16%和18.74，远高于社会人群年均住院率的8.5%和9.2%，这说明近年来医保住院人次增长过快，偏离正常增长速度。（见图3） 二、医疗费用增长原因分析 （一）大、中型医院住院费用增长过快 以市第一人民医院为首的几家大医院，每年的医保支出占到医保总支出的50%左