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黄山学院学生学费减免申请表 姓 名 性别 学 院 专业年级 学 号 学制 家庭年收入 电话 奖惩情况 在校期间受过何种经济补助（包括临时困难补助、政府奖学金、社会资助等） 本学年缴 费情况 学费已缴□ 学费未缴□ 欠费情况 本学年是否申请贷款 是 □ 否 □ 是否孤儿 申 请 理 由 家庭经济困难简要情况（相关证明材料附后） 班级意见 辅导员签名： 年 月 日 院系意见 分管领导签字、盖章： 年 月 日 学生工作指导工作委员会意见 盖章 年 月 日 学校意见 盖章 年 月 日