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加油站（配送企业）情况登记表 填报单位（盖章）： 填报日期：20 年 月 日 企业名称 证书号码 法定代表人 固定电话 手 机 注册地址 邮政编码 通讯地址 建站日期 港口名称 经营品种 □汽油□柴油□煤油 经营状态 □在营□歇业 是否城区 □是□否 详细地址 行政区域 □省□县道 线 公里 米/或 乡（镇） 村 旁（边） 龙岩市永定县 乡（镇） 村 经济类型 □中石化股份□中石油□中化□中海油□其它国有□民营□合资中方控股□合资中方控股□外商独资 经营方式 □自有自营□中石化股份租赁□中油租赁□中化租赁□中海油租赁□中森美租赁□其它租赁□委托管理□特许 出租方企业名称 租赁合同期限 营业执照注册号 注册日期 注册资金 万元 所有股东名称及股权比例 加油站占地面积 M2 建筑面积 M2 加油棚投影面积 M2 加油车道数量 条 从业人员 其中技术人员 外资批准经营期限 总加油机 台 汽油 柴油 煤油 储油能力 M3 储油能力 M3 储油能力 M3 油 罐 M3x个 油 罐 M3x个