病案质量讲评2课件.pptVIP

病案质量讲评 2012年3月13日 （一） 2011.10作了病案质量第一次讲评。半年来由于各临床科室各级医生的重视力度加大和医院质控委员会坚持每周下病房检查医护工作，病历的环节质量和终末质量较以往有明显的提高。具体表现在： 1.病历书写的时限观念加强了，抽查在架病历大多数医生都能按时间要求完成。外科医生一直能坚持做到出院者第3个工作日归档病历。其他各科均能在下个月第3个工作日归档本月病历，特别值得提出的是内科，由过去的拖欠几个月到现在的按月归档发生了可喜的变化。 2.病历中缺记录的现象基本得到控制。 3.三级医生（经治、主治、主任或副高职称以上医师）查房基本落实。 4.外科系统的术前讨论记录，麻醉的术前访视记录、麻醉记录、术后随访记录、手术记录、手术安全核查记录和手术用物清点记录较完善。尤其是妇产科的产科病历各式各样的记录繁多（另外还有8种产科记录）都填写得及时，清楚.该科的I级病历百分率百分之九十左右，居全院各科之首。 病历质量总体上有明显提高，但仍然还是存在一些问题； 1.在环节质量上，院质控小组在今年2月抽查了--科的在架病历（具体情况?医疗质量简报?）发现少数医生的病历记录残缺不全或者是缺入院记录、首志病程记录或者是缺手术记录或是病人入院2天3天入院记录、首次记录、谈话记录全是空白； 2.现病史记录简单，有