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年度 2013年 编号 西岸文化艺术发展基金 文化活动项目资助申报表 项 目 名 称： 申 报 单 位： （盖章） 申 报 日 期： 年 月 日 天津市西岸文化艺术发展基金委员会 天津市西岸文化艺术发展基金面向全社会接受公益性文化艺术项目的公开申报，组织专家评审、评估和实施项目监管。 项目申报单位/个人承诺： 本申报表及其他附件上所填写的内容是真实、准确、完整的，保证不会侵犯任何第三方的知识产权等权利，并遵守项目资助工作的相关规定。如获得项目资助，本申报表将作为具有法律约束力的《项目资助协议》附件。若提供的内容和材料信息不实，愿意承担相关责任与后果。 申报人/单位： （盖章） 年 月 日 填写说明： 1、填写前请先认真阅读项目申报的有关规定，申报表填写内容务必真实、详细，不要漏填、错填。 2、申报表内各栏若填写不下，均可顺延或另行附纸，并基本保持原有格式；用A4纸打印本申报表，于左侧装订成册，提交时一式三份。申报表电子版同时发往“西岸文化艺术发展基金委员会”的电子邮箱（wsfund@sina.cn）。 3、请按规定提交相关附件材料。 项目名称 申报单位 主办□ 承办□ 协办□ 其他 项目合作单位 1 1 （盖章） 2 （盖章） 2 3 3 （盖章） 4 （盖章） 4 申 报 单 位 简 况 单位权属 国有□ □ 民营□□ 三 资□ 其他 单位地址 邮政编码 法定代表人 职 务 手 机 邮政编码 取得的主要成果和获奖情况 单位简介及近几年在该领域 本单位曾于 年申报过项目，无新增内容。□ 注：曾向本会申报过项目并填写过此栏的单位，如无新增内容，可免填此栏，并在上面的方框中打“√”注明。 联 系 人 姓 名 别 务 手 机 联系地址 邮政编码 注：单位申请者请填写此页。 申请表填写内容务必真实。请在规定期限内提交本申报表，附申请机构执照复印件，并按有关规定提交相关附件。 项目名称 申 请 人 姓 名 性 别 出生年月 户籍所在地 身份证号码 工作单位 职务/职称 最高学历 联系地址 邮政编码 电子信箱 联系电话 手 机 个 人 简 历 主要成果和获奖情况 近几年在该领域取得的 注：个人申请者请填此页。 申请表填写内容务必真实。请在规定期限内提交本申报表，附本人艺术照及VCD/DVD影像资料，并按有关规定提交其他相关附件。 项 目 策 划 书 项目名称 艺术门类 文学□ 影视□ 戏剧曲艺□ 音乐舞蹈□ 美术文博□ 项目类型 常态演出类□ 音乐组合（个人）类□ 原创辅导类□ 视觉艺术类□ 其它___________（请注明） 项目实施起讫日期 请填写项目的策划创意、内容简介、项目的组织实施和预期目标等：（如填写不下，可顺延或另行附页） 注：一般情况下，应写清项目立项的宗旨与背景、参与合作单位、项目的策划创意、内容简介，以及经营、宣传与推广等相关内容。填写务必真实、详细、客观，要求能反映项目全貌。填完此页后请另行附纸。 项 目 组 主 要 成 员 姓 名 在 单 位 目 分 工 注：指直接参与项目的主要人员。凡是舞台剧、影视剧等创作项目，请填写编剧、导演、主要演员、舞美、作曲、制片人、制作人等。页面不够请另附纸。 项 目 实 施 注：请分阶段写清项目实施的起讫日期和进度安排等。 项 目 经 费 预 算 额(元) 算 依 据 总 计 小写： 大写： 注：如申报时项目已完成，请填写经费决算。页面不够请另附纸。 项目资金筹集和预计收入情况 资金筹集情况 （不含向本会申请 资助资金） 出资