新编医院感染管理相关制度.doc

医院感染管理相关制度 1、医院感染病例报告管理制度 2、医院感染控制信息反馈制度 3、医院感染知识培训制度 4、医院感染监测管理制度 5、医院感染报告制度 6、突发医院感染事件处理应急预案 7、多重耐药菌的感染管理制度 8、一次性使用无菌医疗用品管理制度 9、医院消毒药械的管理 10、医务人员职业安全防护制度 11、医务人员职业暴露后报告及处理制度 12、洗手制度 13、重点部门的医院感染管理 （1）门诊、急诊的医院感染管理制度 （2）换药室、治疗室的医院感染管理制度 （3）监护室医院感染管理制度 （4）肠道门诊医院感染管理制度 （5）发热门诊医院感染管理制度 （6）病区的医院感染管理制度 （7）手术室（含介入手术室）医院感染管理制度 （8）层流手术室医院感染管理制度 （9）重症监护病房（ICU）医院感染管理制度 （10）高危新生儿医院感染管理制度 （11）产房医院感染管理制度 （12）消毒供应室医院感染管理制度 （13）内镜室医院感染管理制度 （14）口腔科医院感染管理制度 （15）检验科医院感染管理制度 （16）病理科医院感染管理制度 （17）针灸室医院感染管理制度 （18）洗衣房医院感染管理制度 （19）导管室医院感染管理制度 （20）干细胞中心医院感染管理制度 （21）静脉药物配置室医院感染管理制度 14、预防医院内肺炎及呼吸机相关肺炎的SOP 15、预防和控制血管内导管相关感染SOP 16、预防尿路感染SOP 17、预防手术部位感染SOP 医院感染病例报告管理制度 一、临床各科医师应熟练掌握医院感染病例的诊断，发现确诊医院感染病例后立即在住院病历首页写医院感染名称，同时准确、完整 、清晰地填写医院感染病例报告卡及医院感染病例报告登记本，于24小时内报送医院感染管理科。 二、对医院感染病例或疑似医院感染病例，临床医师应尽可能地结合细菌培养和药敏试验结果或本院同期医院感染主要病原菌的药敏情况，合理使用抗生素，从而预防或减少耐药菌株的产生和流行。 三、感染管理科负责医院感染病例报告卡的签收、审核、登记及汇总工作，并且每月对其进行统计分析，及时发现问题，制定控制措施，并督导实施。 四、感染管理科负责全院医院感染发病情况的监测管理，制定相关制度，定期检查各科室的执行情况并记录，每季度将医院感染病例的报告列入科室医疗质量综合考评，对漏报、迟报错报进行质控，实行经济处罚，对因漏报、迟报造成的医院感染暴发流行严重事件的追究其法律责任。 医院感染控制信息反馈制度 一、感染管理科依照《医院感染管理规范》的要求全面负责医院感染的监测及管理。 二、感染管理科每季必须将所有医院感染的监测结果、消毒隔离的监督检查结果、传染病报告及汇总分析以《医院感染监控通讯》的形式，向院领导、医院感染管理委员会及全院各科进行反馈。 三、感染管理科在日常监督检查中，如发现问题应及时指出或以电话、书面形式向科室反馈，下发整改意见书，一式两份，由科室主任或护士长签收，限期整改，并将整改结果以书面的形式及时在规定的期限内反馈到感染管理科。 四、依据《医院感染管理规范》，感染管理科定期对全院的消毒、灭菌效果等进行监测，将监测结果及时反馈到科，对监测不合格的，同时以超标反馈单的形式反馈病纳入医疗质量综合考评。 五、医院每半年监测紫外线灯照射强度一次，将监测结果反馈到科。凡照射强度低于70uw/cm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室护士长应将更换日期上报感染管理科，由感染管理科进行复核，复核后及时反馈到科，并记录。 七、感染管理科在日常工作中，遇到问题应及时向主管院长汇报，必要时书面记录。 八、感染管理科必须依照江西省医院感染监控中心的要求定期上报医院感染的各项监测数据。 九、上述各种反馈单、化验单均需分类、分年、完好保存。 医院感染知识培训制度 一、医院感染知识培训教育是医院医学继续教育工作的一个内容，由院科教统筹安排，感染管理科积极协助完成。 二、为保护医患双方的健康，有效控制医院感染的发生，对各级医护人员应不断进行医院感染知识和技能的培训，逐步建立和加强医院感染防治意识。 三、培训形式以组织讲课为主，考核为辅，针对医生、护士、医技以及管理、后勤人员，分次分批有针对性地进行相关内容的讲座，对考核不合格及无故不参加培训的人员纳入医疗质量综合考评。 四、医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。 五、医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其他管理与医务人员每年不少于6学时。 六、各科室医院感染管理小组负责人组织本科医务人员的医院感染知识培训教育，利用晨会或小讲座的形式学习有关医院感染方面的文件、书刊、讲义等、并做好相应记录。 七、各科室要充分