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（新）甲型H1N1流感疫苗接种人员摸底表
受种者单位名称(盖章): 单位负责人(签章): 制表人: 具体联系人及电话:
序号 姓名
性别
出生日期
身份证号码
联系电话
手机
联系地址
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 一、摸底表格填写须知
1、摸底表格已经修改，不需要填写的已经剔除。
2、请受种单位于10月30日上午10点上传至区疾病控制中心（传真号码
二、甲型H1N1流感疫苗接种情况录入（Excel）
1、打＊号的是必填写项目；
2、出生日期的填写，如“1985年10月11日”应填写“1985-10-11”
3、必填项目“母亲姓名”一栏，成年人一律填写“不详”
4、请受种单位于10月30日上午10点上传至qgjk2009@163.com.
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