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湖南省互联网医疗保健信息服务申请表 开办网站机构名称： 机构地址： 注册资金（万元）： 机构性质：1、外企 2、国企 3、私企 4、事业单位 5、其他社会组织 主办机构负责人姓名： 身份证号码： 办公电话： 手机： 联系人姓名： 联系电话（办公和手机）： 传真： 邮编： 电子邮箱： 网站名称： 网址： 网站设置地点： 网站类别： 网站内容分类： 1、普通 2、性知识 3、性科研 网站服务性质： 1、经营性 2、非经营性 预定开始提供服务日期： 年 月 日 是否补办： 1、是 2、否 报审材料： 1、申请报告； 2、主办单位基本情况，包括机构法人证书或者企业法人营业执照（复印件）； 3、网站域名注册的相关证书证明文件（复印件）； 4、医疗卫生专业人员学历证明及资格证书、执业执照，网站负责人身份证及简历（复印件）； 5、网站对历史发布信息进行备份和查阅的相关管理制度及执行情况说明； 6、网站主要栏目设置情况； 7、卫生行政部门、中医药管理部门在线浏览网站上所有栏目、内容的方法及操作说明； 8、健全的网络与信息安全保障措施，包括网站安全保障措施、信息安全保密管理制度、用户信息安全管理制度； 9、保证医疗保健信息来源科学、正确的管理措施、情况说明及相关说明。 机构负责人签字（机构公章）： 日期：