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中成药优质优价 申报表 企业名称（加盖公章） 产品名称 填表日期： 年 月 日 一、企 业 基 本 情 况 企业名称： 通讯地址： 邮编： 法人代表姓名： 电话： 传真： 负责申报工作的部门名称： 电话： 联系人姓名： 电话： 传真： 网址： Email： 企业成立日期： 工商注册号： 经济类型： 生产许可证号： 企业规模：□ 大型 □ 中型 □ 小型 职工总数： 管理人员： 技术人员： 质量管理人员： 企业研发 研发机构：□国家级 □博士后工作站 □合建 □自建 □其它 研发人员： 研发投入： 研发成果： 其它： 经 营 状 况 单 位 内容 行业中排序 年 年 年 年 年 年 工业总产值 万元 生产用固定资产 万元 销售收入（不含税） 万元 利润总额 万元 利税总额 万元 创汇总额 万元 资产负债率 % 产品销售率 % 新产品销售额 % 出口状况 出口创汇额（万美元）： 出口国家或地区： 出口商品： 出口商标保护： 申报产品基本情况 申报产品名称： 剂型： 企业（产品）注册商标（文字）情况 □企业（产品）商标为驰名商标， 获得时间： □企业（产品）商标为著名商标，获得时间： □企业（产品）商标为中华老字号，获得时间： 申报品种保护情况：□是否中药保护 □主动保护 □被动保护 申报品种专利情况：□是否获得专利 □发明创造 □实用新型　□外观设计 申报产品获奖情况：□是否获质量奖 □金奖 □银奖　　□其它： 申报产品研发情况：□仿制 □原研 新药证号 类别 国家政策扶持项目：□否 □是： 申报产品 研发 技改情况 年 度 年 年 年 费用投入（万元） 成果介绍 投入使用产生的效益（万元） 近3年药监部门申报产品质量监督抽检、送检、情况 时 间 抽检结果 送检报告 抽检部门 送检部门 时 间 抽检结果 送检报告 抽检部门 送检部门 三、申报产品生产质量管理情况 项 目 名 称 内 容 备 注 生产条件 厂房设施和投入 水 质 环境保护 安 全 原料来源控制情况 原辅料质量标准情况 已审计原料药材供应商数量及供应量 主要原料药材来源 其它药材及辅料来源 原料药材质量状况 其它 生产技术工艺 生产工艺或技术的先进性 生产工艺或技术进步情况 其它 生 产 设 备 主要或关键性生产设备情况 设备名称 生产厂家 先进性 生产设备控制系统和自动化情况: 项 目 名 称 内 容 备 注 质量管理状况 质量检验人员情况 质量监督人员情况 质量检验设备情况　 生产过程的监控点及监控状况　　 质量保证体系情况 企业内控质量标准 执行国家规定的质量标准 企业内控质量标准与国家标准的比较 指纹图谱应用情况 近三年企业 自检报告及其它 药学与安全性 药学研究资料或文献 安全性研究资料或文献 临床研究资料或文献 其它 不良 反应 监测 管理 药品不良反应监测情况 其它 四、申报产品市场情况 申报产品名称： 项 目 名 称 内 容 备 注 年 年 年 情况 申报产品 销售收入(不含税)（万元） 市场占有率% 用户满意程度% 价格情况 剂型： 规格： 出厂价： 零售价： 剂型： 规格： 出厂价： 零售价： 剂型： 规格： 出厂价： 零售价： 剂量费用 每日剂量 疗程剂量 每日费用 疗程费用 申报产品执行标准 部颁 册 页；2005版药典 页 申报药品出口创汇情况 项 目 年 年 年 出口金额 （万元） 出口地区数量 其 他 需说明的其它情况： 五、其它企业同品种情况 产品名称： 生产企业名称 规格