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浅谈如何控制高血压 高血压的现状 高血压的发病机制 1 抗高血压药物按照其在血压调节中的主要影响及部位，可将高血压药物分成以下几类 (1)主要影响血容量的抗高血压药物，利尿药 利尿药作用于肾脏，增加电解质（以Na+为主）及水排泄，使尿量增多从而使细胞外液和血容量减少。但长期应用利尿药，当血容量及心输出量已逐渐恢复正常时血压仍可持续降低。 A因排钠而降低动脉壁细胞内Na+的含量，并通过Na+－Ca+交换机制，使胞内Ca+量减少 B降低血管平滑肌对血管收缩剂如去甲肾上腺素的反应性。 C诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽，前列腺素等 利尿药按照效应力来分可分为以下三类 1高效利尿药 有呋塞米、依他尼酸及布美他尼等 2中效利尿药 噻嗪类利尿药及氯酞酮等 3低效利尿药 包括留钾利尿药如螺内酯，氨苯蝶啶、阿米洛利。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺。 近曲小管 乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制剂） 髓袢降支细段 无作用药物（因此段对Na+不易通透，对水易通透） 髓袢升支细段 无作用药物（因此段对Na+易通透，对水不易通透） 髓袢升支粗段 中效、高效利尿药的作用部位 K+－Na+－2Cl－共同转运系统 1肾对尿液的稀释功能 K+－Na+－2Cl－共同转运系统 2尿液的浓缩功能 远曲小管和集合管（H+－Na＋交换 Na+－K+ 交换，留钾利尿药，对抗醛固酮） 肾小球 血液中除了蛋白质和血细胞外其他成分都可经过肾小球滤过而形成原尿，正常人一天大概能行成180升的原尿，但经过肾小管的再吸收作用，只有1?2升终尿形成。 肾小管 1近曲小管 此断再吸收60％－65％的原尿， 90%的NaHCO3及部分Na Cl Na+在近曲小管的转运可分成两相 Na+通过腔膜侧进入胞内，再通过基底膜离开细胞，后者由钠泵（K+，Na+－ATPase）所驱动，此外Na+在近端管可通过Na+－H+反向转运系统与H+按1：1进行交换进入细胞内。H+由小管细胞分泌到小管液中，并将小管液中的Na＋换回到细胞内。H+产生来自H2O和CO2所生成的H2CO3，这一反应需要上皮细胞内碳酸酐酶的催化，然后H2CO3再离解成H+和HCO3－，H+将Na+换入细胞内，然后由Na+泵将Na+送至组织间液。 乙酰唑胺就是通过抑制碳酸酐酶使H+生成减少，H+－Na＋交换减少，致使 Na+的再吸收减少从而达到利尿的作用。 2髓袢升支粗段的髓质和皮质部 此段再吸收原尿中的30％－35％的Na+，而不伴由水的再吸收，髓袢升枝粗段NaCl的再吸收受腔膜侧K+－Na+－2Cl－共同转运系统所控。该转运系统可将2 个Cl，1个Na+和1个 K+同向转运到细胞内，其驱动力来自间液侧K+，Na+－ATP酶对胞内Na+的泵出作用，即共同转运的的能量来自Na+浓度差的势能，进入胞内的Cl－，通过间液侧离开细胞，K+则沿着腔膜侧的钾离子通道进入小管腔内，形成K+的再循环。 当原尿液流经髓袢升枝时随着NaCl的再吸收，小管液由肾乳头部流向肾皮质时，也逐渐由高渗变为低渗，进而形成无溶质的净水，这就是肾对尿液的稀释功能。同时NaCl被再吸收到髓质间质后，由于髓袢的逆流倍增作用，以及在尿素共同参与下，使髓袢所在的髓质组织间液的渗透压提高，最后形成成呈渗透压差，并经抗利尿激素的影响，水被再吸收，即水由管内扩散出集合管，大量的水被再吸收回去、称净水的再吸收，这就是肾对尿液的浓缩功能。 高效利尿药呋塞米等，可抑制升枝粗段髓质和皮质部对NaCl的再吸收，使肾的稀释功能降低，净水生成减少，同时又使肾的浓缩功能降低。 中效噻嗪类利尿药等，抑制髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管开始部分）对NaCl的再吸收，使肾的稀释功能降低，但不影响肾的浓缩功能。 3远曲小管和集合管 此段再吸收原尿中5％－10%的Na+，其再吸收方式除继续进行Na＋－H+交换外， 同时还存在Na+－K+ 交换过程，这是在醛固酮的调节之下进行的。 醛固酮的三个作用： 增加渗透酶蛋白的合成而增加腔膜侧Na＋的内流： 兴奋间液侧的K+，Na+－ATP酶； 促进细胞的生物氧化过程以提供ATP，为Na+泵活动供能，通过这些作用增加远曲小管、集合管对Na＋的再吸收并分泌K+。 如能抗醛固酮的调节作用或直接抑制K+－Na+交换，就会造成排Na+留K+而致利尿。螺内酯、氨苯蝶啶等药作用于此部位，他们又称留钾利尿药。 一方面因远曲小管以上各段对Na+再吸收减少，致使到达远曲小管的尿液中的Na+增多，K+－Na+交换增多，K+外排增多。 另一方面由于利尿药降低血容量而激活肾压力感受器及肾交感神经而促进肾素的释放，其结果是使醛固酮分泌增加，因而促进K+－Na+交换增多，K+外排增多。 常用利尿药 高效利尿药（呋塞米、依他尼酸及布美他尼） 作用于髓袢升枝粗段，能特异性地与Cl－竞争K+－Na