ACS的早期识别和处理.pptVIP

急性冠状动脉综合征(ACS) 的识别和处理 福建医科大学附属第一医院急诊科 福建医科大学第一临床医学院急诊医学教研室 蔺佩鸿 动脉粥样硬化：全身性、进展性疾病 冠心病的发病机制 冠心病死亡人口：中国列世界第二 印度、中国和俄罗斯是世界上冠心病死亡人口最多的3个国家 无症状性心肌缺血 慢性稳定性心绞痛 急性冠脉综合征（ACS） 不稳定型心绞痛 非ST段抬高的急性心梗 ST段抬高的急性心梗 急性冠状动脉综合征(ACS)的概念 急性心肌梗死诊断方法 不稳定型心绞痛治疗 ACS的病理生理机制 ACS临床表现呈现明显的多样性，但却具有共同的病理生理基础。某些急剧的促发因素导致冠脉内不稳定斑块破裂 →大量的促凝物质释放 → 内源和外源的凝血途径导致血栓形成 → 冠脉完全性或不完全性闭塞 → 急性心肌缺血相关的一组 临床综合征 急性冠状动脉综合征(ACS)的概念 急性心肌梗塞的诊治 不稳定型心绞痛治疗 急性心肌梗的临床表现 先 兆 半数以上发病前可有乏力、胸部不适、活动后心悸、气促、烦躁、心绞痛等 心绞痛症状加重、时间延长、硝酸甘油效果差 疼痛伴恶心、呕吐、大汗、心律失常、血压波动大 心电图ST一过性抬高或假正常 （一）胸 痛 主要和典型的临床症状，一般比心绞痛严重、时间长、烦躁、恐惧、濒死感、“冷汗”，20%一开始即表现为休克，32~48%表现为心力衰竭。疼痛可向其他部位放射。 不足之处: 约有25%的AMI病人发病早期没有典型的临床症状 胸痛的鉴别 胸痛或胸部不适是多种疾病患者共有的主诉，从颈、胸部到腹部，从皮肤、肌肉、骨骼到神经，从胸廓、肺直至纵隔内脏器，无论炎症、肿瘤、畸形或血管病变，由于牵扯痛或病变侵袭都可以出现酷似心绞痛、心肌梗塞的症状 胸痛的鉴别 心绞痛、主动脉夹层、肺动脉主干栓塞、 急性心包炎、食管疾病、肺部疾病、急腹症、 出疹前的带状疱疹等， AMI体征 AMI无特异性体征，主要是排除其它类似的疾病，如主动脉夹层、急性心包炎、自发性气胸和急性肺梗塞；多有心率快，有时奔马律和S4提示持续性心肌缺血 （二）标准12导联ECG 准确而客观的诊断方法 不足之处：约20%左右的AMI病人缺乏心电图的特异改变 AMI患者的早期识别：心电图 ST段抬高的心肌梗死、大多数演变为Ｑ波心梗 ST段下移（大多为非Q波MI和不稳定心绞痛） 非特异性的ＳＴ段和Ｔ波异常：也可见于不稳定性心绞痛或非冠心病患者 （三）血清心肌标记物心肌细胞坏死---病理学直接的证据 ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间 项 目 肌红蛋白 心脏肌钙蛋白 ＣＫ ＣＫ-ＭＢ ＡＳＴ ｃＴｎＩ ｃＴｎＴ 出现时间 (ｈ) 1～ 2 2～ 4 2～ 4 6 3～ 4 6～ 12 敏感时间 (ｈ) （100% ） 4～ 8 8～ 12 8～ 12 8～ 12 峰值时间 (ｈ) 4～ 8 10～ 24 10～ 24 24 10～ 24 24～ 48 持续时间 (ｄ) 0.5～ 1 5～ 10 5～ 14 3～ 4 2～ 4 3～ 5　　 注 : 应同时测定丙氨酸转氨酶 (ＡＬＴ) ,ＡＳＴ ＡＬＴ方有意义 ;ＣＫ :肌酸激酶 ;ＣＫ-ＭＢ :肌酸激酶同工酶 ;ＡＳＴ :天冬氨酸转氨酶 心肌标记（cardica markers） LDH、CK、CK－MB，其中CK—MB在3小时内连续监测有早期诊断价值 心肌钙蛋白（Troponin T/I）作为心肌细胞的调节物质在AMI早期患者血清内会升高 现今，使用CK—MB和Troponin作为快速诊断和评估的重要指标 近10年的临床实践证实，心肌肌钙蛋白[cTn]是目前临床敏感性和特异性最好的心肌损伤标志物，已成为心肌损伤(如AMI)最重要的诊断依据。由于目前的检测方法在绝大多数健康人中检测不到cTn，因此外周血中出现任何一种可检测到的cTn必然是心肌受损伤的结果 cTn临床诊断范围 心肌缺血性损伤 急性心肌梗死