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附件1：防腐蚀作业资质申请表 防腐蚀作业资质 申 请 表 单 位 名 称： 填 表 日 期： 年 月 日 中国工业防腐蚀技术协会制 填 报 说 明 一、本表用于防腐蚀作业单位首次申请防腐蚀作业资质或申请资质范围扩大、期满换证。 二、本表应使用计算机打印，或使用黑色钢笔或签字笔填写，字迹要工整。 三、本表及附件材料请按照本表及所需附件材料顺序用A4型纸装订成册。 四、本表可在协会网站（）下载。 一、防腐蚀作业资质申请书 中国工业防腐蚀技术协会： 我单位为提高防腐蚀水平，以更好地从事防腐蚀业务，特申请以下业务范围内的防腐蚀作业资质，请予以受理。 附：申请内容 申请单位（公章） 年 月 日 申 请 内 容 单位名称 办公地址 邮编 法人代表 电话 申请类别 首次申请□ 扩大范围□ 升级□ 期满换证□ 申请防腐蚀作业资质等级 级 申请的防腐蚀作业资质范围 1. 7. 2. 8. 3. 9. 4. 10. 5. 11. 6. 12. 法定代表人签字： （公章） 年 月 日 注： 申请的防腐蚀资质范围可参考本申请表第十四部分防腐蚀作业专业模块类别填写 二、单位法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本单位此次填报的《防腐蚀作业资质申请表》及附件材料的全部数据内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次防腐蚀作业资质申请所提供的资料如有虚假，本单位愿接受协会及国家依据有关法律法规给予的处罚。 （公章） 单位法定代表人：（签名） 年 月 日 三、单位基本情况 单 位 名 称 （中文） （英文） 单位注册地址 （中文） （英文） 单位通讯地址 邮政编码 联系人 联 系 电 话 传 真 营业执照注册号 企 业 类 型 成立时间 年 月 日 企 业 网 址 电子邮箱 法定代表人 职务 职称 企 业 经 理 职务 职称 技术负责人 职务 职称 企 业从业人员状况 企业总人数 人；其中技术、管理人员 人，防腐蚀作业人员 人 工 程 技 术 人 员 防腐蚀相关专业总人数 ，其中持有防腐蚀作业责任工程师资格 人 其 中 （持证） 高级职称 人 中级 人 初级职称 人 其他： 职 业 （项目）经 理 人 项目管理人员总数 人，其中持证 人 其 中 （持证） 高级职业（项目）经理 名 准职业（项目）经理 人 中级职业（项目）经理 名 防腐蚀 作业 人员 防腐蚀工总数 人，其中持证（防腐蚀工） 人 其 中 （持证） 高级防腐蚀技师 名 高级工 名 防腐蚀技师 名 中级工、初级工 名 财务 经营 注册资本 万元 资产总额 万元 固定资产 万元 流动资产 万元 最近三