BH7.实习钻工右手及小臂受伤.docVIP

BH7.实习钻工右手及手臂受伤伤事故原因根源分析 事故描述 2006年10月22日，渤海七号平台钻井一班正在弃井作业割套管，当时割套管完毕，正在卸开顶驱，准备大风待命。当时两名钻工在井口进行卸开顶驱的操作，嘱咐实习钻工甲在旁边观看学习。两名钻工由于在井口进行卸开顶驱的操作（指梁内排有较多钻杆），背对实习生。正在操作过程中，突然听到“啊”的一声，在井口操作的钻工向后看去，发现实习工甲在其它人不知情的情况下开动了起动绞车，此刻实习生甲正在背对转盘一只手扶着钻台0.5T拉钻杆专用的气动绞车（在钻台右侧风板处，距离井口较远，约5米左右）的手柄，另一只手的手套挂在该气动绞车的钩子上，将胳膊已经带入气动绞车的护罩里卡住，一名钻工看见不好立即喊道“快放开手柄”，实习生放开手柄后，自己把胳膊拿出。马上送到医务室，经大夫诊断，实习生甲的右手靠近小指处手背及小臂受伤。征求大夫意见，马上启动应急，叫飞机送往兴城医院。经检查确认为手背及小臂受皮肉伤及肌健伤。 事故原因分析 1.主要原因： 实习工甲安全意识淡薄，实习阶段还未取得气动绞车操作证，尽管知道无证者不允许操作气动绞车，但还在别人不知情的情况下操作气动绞车。 2.次要原因：1.班组长及师傅的监控不力，工作忙起来，没有顾及到旁边的实习人员。 2.平台的管理培训力度、细化不足，只对设备讲明不能使用，而未引申到会产生什么样的后果。3.设备的防护装置不完善。 三、可能的直接原因 类 别 项目 分项 具体行为 行为类 遵守工作程序 个人违规 实习生甲知道在自己未能取得起动绞车操作证的情况下不能操作该设备，但还是在别人不知道的情况下操作了该设备。 未经许可操作设备 实习生甲没有经过许可操作了自己职责以外的设备导致了事故发生。 保护方法 缺乏隐患存在意识 明知自己不具备操作绞车的能力和资质，却没能引起实习生甲的警惕，仍然操作了绞车。 疏忽/意识缺乏 决定欠妥或缺乏判断 实习生甲操作绞车的决定欠妥，做出的决定是一个错误的决定。 　 注意力分散 钻台相关人员注意力分散，未能有人注意到实习人员在钻台上的行动，等注意到的时候事故已经发生了。 条件类 保护系统 护罩或保护装置有缺陷 通过事故的发生表明绞车的防护罩虽然有，却不能对人员起到有效的保护，需要改进。 四 、可能的系统原因 类 别 项目 分项 具体行为 人为因素 精神状态 判断力差 实习生甲对操作缺乏实践，没有找到正确的工作方法。 行为 过分的急功好进 实习生甲可能由于存在急功好进作出了操作绞车的决定，但是对行动的后果不是胸有成竹。 技术水平 对所需求的技术没有充分的评估 实习工甲认为他有能力完成绞车的操作，但结果证明他不具备这样的能力和技术。 　 缺乏技术指导 事故发生的原因之一就是实习生甲的操作没有得到有效的监督，和有经验师傅的指导。 工作因素 训练/知识转换 培训工作欠缺 虽然经过了培训，但是使用有效手段确认实习生甲是否掌握培训的内容。 管理/监督和对雇员的关系 安全会议不足或没有 没有召开安全会议或者与事故有关的安全方面的知识未作传达。 工作规程/政策/标准/程序 强化措施不力 没有在起动绞车处张贴明显的无证人员严禁操作的标识。 整改措施 召集参与作业的人员召开专门的安全会，询问事故的经过，对引发此次事故的诸多原因进行分析，找出工作中存在的不足，安抚员工情绪。 统计以前事故案例，组织学习以前事故案例，做好讨论学习。 组织实习人员，做好实习人员的情绪稳定，做好安全教育。并提示实习人员在未得到师傅、班组长等的同意不得任意私自操作设备，要求实习人员虚心向平台老师傅、老员工学习，做任何工作前多想想该项工作存在的隐患、风险，该如何应对。要认真学习基础知识和基本操作技能，做到“三不伤害”。 进一步做好气动绞车操作人员的取证工作，杜绝无证操作。 强调师傅带徒弟，现场培训，做到细化、精辟讲透，而不是粗略告之，针对各个环节可能存在潜在的隐患进行讲解。比如：不允许操作、为什么不允许操作、操作可能带来什么样的危险危害。 做好设备的检查，对设备不合理的防护装置进行整改。 对各班组进行强调，将每一步工作的实施进行细化。工作前，对每项工作进行彻底的交底，确保相关工作员工清楚每项工作的指令、步骤、存在的风险。 加强员工的现场安全监控，特别是交接班、倒班时间。 加大工作的执行力度，做到每项工作确实的将安全工作落实到实处。 做到举一反三，做好各自岗位的自检自查，落实好“五想五不干”的指导思想。