妊娠糖尿病的病理生理与产科麻醉处理.docVIP

妊娠糖尿病的病理生理与产科麻醉处理妊娠糖尿病(Gestational diabetes mellitus)是指在妊娠期初次诊断为葡萄糖耐量下降，大多数孕妇仅在妊娠期表现为糖尿病，少数以后持续存在I型或II型糖尿病。一般若妊娠期严格控制血糖，围产期均较平稳，而血糖控制不佳及伴血管并发症的孕妇围产期危险性增加。1 病理生理为适应妊娠，孕妇体内营养物质代谢发生改变，其激素环境的改变（如雌激素、孕酮、可的松等增加）使机体对胰岛素产生抵抗，人胎盘催乳素（HPL）可能是使妊娠期胰岛素敏感性降低的最重要激素，主要于细胞水平影响糖转运。近期研究发现肿瘤坏死因子α（TNFα）亦参与妊娠期糖耐受下降。上述各因素均在受体水平起作用，即主要在胰岛素β-亚单位及胰岛素受体-1，伴细胞膜酪氨酸激酶活性降低。胰岛素反应及糖代谢的改变是机体适应妊娠的正常生理改变，但妊娠糖尿病此种改变过大而发展为病理性改变。2 妊娠糖尿病的母体表现妊娠糖尿病患者先兆子痫的发生率为正常孕妇的2-3倍，在需用胰岛素治疗的个体中更高；妊娠糖尿病容易引起巨大儿，可占50%。其它并发症包括尿道感染及肾盂肾炎，I型糖尿病病人酮症酸中毒的发生率较高，甚至在初期即表现为酮症酸中毒（DKA）。DKA虽少见但是极其严重的并发症，有时是妊娠糖尿病患者的首发症状，一旦诊断明确，应立即积极寻找病因并纠正代谢紊乱。值得注意的是，妊娠糖尿病患者血糖轻度上升即可引起酮症酸中毒，其治疗原则遵循糖尿病酮症酸中毒的治疗原则。3 胎儿表现妊娠糖尿病对胎儿的影响较母体更为突出，但与胎儿危险性相关的血糖阈值尚未确定。胎儿主要表现为：生长紊乱及生长停滞。Ⅰ型糖尿病、血糖控制差，伴羊水过多或先兆子痫的孕妇,生长停滞的发生率较高，其可能的机制为高血糖导致胎儿慢性缺氧,继而使代谢率增加、氧耗增加、红细胞脱氧。妊娠糖尿病死胎的发生率亦增高，一般发生谠?9周，对于饮食控制即可控制血糖的糖尿病患者，死胎的发生率与正常孕妇相当。巨大儿即胎儿出生体重大于4000-4500g或宫高曲线大于90th 百分位，出现于50%伴妊娠糖尿病患者的孕妇。这类巨大儿大量脂肪聚集于胎儿肝脏、内脏、皮下、肩及躯干，生长不成比例,可能与胎儿高血糖,伴胰岛素、生长因子等营养素增加有关。随着胎儿体重的增加，其肩位难产的发生率亦增加。为此，建议孕妇空腹血糖应维持在95mg/dl。此外妊娠糖尿病患者婴儿呼吸窘迫症的发生亦明显增高，在孕38.5周表现最突出，尤于血糖控制不佳者，这与高胰岛素间接抑制II型肺泡上皮细胞产生卵磷脂相关。。其它对胎儿的影响还可造成新生儿心室间隔肥厚、持续胎儿循环、红细胞增多、高胆红素血症、新生儿低血糖等。新生儿低血糖可能是由于在子宫内长期高血糖刺激导致β细胞增生或生产时高血糖引发急性高胰岛素血症。这些胎儿长期的并发症表现为肥胖及以后发展为II型糖尿病。4 诊断在孕妇初次产前检查时应筛选高危人群。若初次体检结果正常，在孕24-28周复检，通常口服糖50g，1小时后检测血糖，血糖值为130-140mg/dl即作为阴性标准，受试者可不必禁食，但禁食可增加检测结果的灵敏度；若血糖筛查结果异常，则再进行3小时口服糖耐量测试，包括空腹血糖、口服100g糖后1、2、3小时的血糖水平，血糖正常值分别为低于105、196、165、145mg/dL，有两项指标异常则诊断为妊娠糖尿病。5 产科处理产科处理的原则应控制血糖于正常范围，预防并减少并发症。一旦诊断为妊娠糖尿病，必须进行严格的产前检查，接受糖尿病宣教，包括营养咨询、特殊饮食、运动、控制体重、行血糖监测等。首要步骤为控制饮食，除非肥胖孕妇，一般不严格限制卡路里摄入，建议对理想体重的孕妇每天卡路里摄入量为126-168kJ/kg，肥胖孕妇为63-105kJ/kg（视肥胖程度而定）；饮食中碳水化合物的含量应95mg/dl，或餐后2小时血糖120mg/dl，建议应用胰岛素治疗（以此作为初次胰岛素治疗的筛选标准大大减少了围产期胎儿死亡率及巨大儿的发生率）。胎儿发育状况本身亦是辅助胰岛素治疗的一个指标，建议于第三个三月期测量胎儿腹围，如大于70th-75th,则开始胰岛素治疗。关于胰岛素治疗的剂量，各报道不同。常用量为每天三次，以病人体重×0.7作为每日必须给予的胰岛素量，2/3于术晨给，1/3在晚上给，早晨量2/3中效胰岛素（NPH），1/3为正规胰岛素；晚间的药量可1/3正规胰岛素于饭前用，2/3NPH于睡前用。血糖中度升高的孕妇可给予上述半量胰岛素。治疗过程中必须每周随防判断孕妇病情进展及有无胰岛素抵抗加重。口服降糖药，有报道可导致胎儿畸形及胎儿代谢改变，但近期研究表明新型磺脲类药优降糖较安全，对胎儿影响小且疗效不错。另外对这类病人应定期行尿培养以检测有无尿道感染，并警惕高血压及先兆