糖尿病医疗服务改善方案.ppt

「全民健保糖尿病医疗服务改善方案」 —某地区教学医院执行一年相关代谢指标之成效探讨 郝 立 智 医 师 永康荣民医院新陈代谢科 病例介紹 陳女士，今年38歲，單親家庭，於87年懷孕時曾發現有妊娠性糖尿病，生產後再一次追蹤血糖正常，即未再追蹤血糖變化。91年7月公司體檢發現血糖為600mg/dl以上，當時有多吃、多喝、口渴及體重下降等症狀，開始服用口服降血糖藥物治療，91/10/31藥物：Diamicron 80 mg 1# Bid、Glucophage 500 mg 1# Bid，91/11/01 檢驗報告：HbA1C：9.5% 、Ac Sugar：313 mg/dl、 TG：67 mg/dl、LDL-C：166 mg/dl、HDL-C：57 mg/dl、Cr：0.8 mg/dl、T-Chol：237 mg/dl。 92年7月15日加入『健保局糖尿病試辦計劃方案』收案追蹤，教導病患生活與飲食等注意事項。92/08/01 初診檢驗報告：HbA1C：6.7% 、Ac Sugar：153 mg/dl、 TG：153 mg/dl、LDL-C：108 mg/dl、HDL-C：39 mg/dl、Cr：0.8 mg/dl、T-Chol：178 mg/dl、GPT：27U/L、蛋白尿：（－），藥物：Amaryl 2 mg 3# Qd、Glucophage 500 mg 2# Tid。 門診複診檢驗報告以及治療藥物如下： 在這段時間治療過程中，病患經歷了家庭、經濟、工作及課業上（成大化工研究所）的種種變數及壓力，加上病患未積極配合飲食及運動等治療而且由於降血糖藥物已難以控制良好血糖，於 93年5月25日改打胰島素治療，H-NPH 16u/8u、Glucobay 50 mg 2＃Tid。93/6/23回診因主訴每次打完胰島素後注射處皮膚會癢予以改打Mixtard。 在治療過程中，教導病患胰島素注射方法及注意事項、血糖自我監測目的及重要性、依血糖變化如何調整胰島素劑量、記錄飲食日記等及電話追蹤關心病患，這段期間病患漸漸地改變學習意願及配合度高，血糖終於改善許多，病患本身也覺得生活品質、精神狀態及高血糖的臨床症狀改善了。 追蹤檢驗報告以及治療藥物如下： 前 言 依據行政院衛生署「民國 82-86 年國民營養健康狀況變遷調查」結果，19 歲以上國人糖尿病盛行率為 4.35% 1 ，據此推估，台灣地區約有近百萬名的糖尿病患者。 糖尿病是一種代謝異常的疾病，此類疾病是一種遺傳性的、臨床表現多樣的慢性系統性疾病，一旦罹患，大多數病患均將終身與其為伍。 在過去 20 年中，糖尿病已成為台灣地區主要慢性疾病之一，自民國 76 年以來，糖尿病始終高居死亡原因的第五位，其標準化死亡率由民國70年每十萬人口 8.98 人增至 90 年每十萬人口 21.71 人，死亡率連續數年是十大死因中增加最快的疾病，92 年衛生署公布國人十大死亡原因中，糖尿病已上升至第四名，腦血管病變及心血管死亡率正逐年下降，而糖尿病則有逐年增加之趨勢 2 ，顯見糖尿病對國人健康威脅之嚴重。 糖尿病若未有效控制，可能引起諸多的併發症，除耗費更多的醫療資源也將影響生命品質。就健保的角度來看，所有健保人口中，只有 2.5% 被歸類為糖尿病，但根據健保局 87 年資料統計，竟然花費所有醫療支出 11.5%，且平均每位糖尿病患的給付金額更是非糖尿病患的 4.3 倍，值得注意的是，在總數 300 億元的健保給付經費中，只有 1/4 左右，直接用於糖尿病照護，其餘絕大多數費用，都花在其他相關甚至不甚相關的疾病上 3 。 全民健保推出後，糖尿病人容易到處就醫，基層診所與醫院照護方式不一，患者得到的照護方式可能片段、不完整，醫囑與衛教可能相異，甚至背道而馳 4 。 90 年衛生署於全國 25 個縣市全面展開「糖尿病共同照護計劃」 5 ，主要目的在協調醫療資源的整合，期望使糖尿病共同照護診療照護指引一致化、標準化，並透過共同合作提昇病患照護品質，節省不必要的醫療成本浪費 6 ，達到以最低成本，提供最高品質服務之目標 7 。 糖尿病是一種長期、慢性疾病，可以藉由飲食、運動、體重控制及藥物等方法，使疾病獲得良好之控制，延緩或預防合併症的產生。 英國之 UKPDS 8,9 及美國之 DCCT 10 等研究報告皆指出長期嚴格的血糖控制可以有效的降低糖尿病人慢性併發症之發生及進行；嚴格的血糖控制可降低糖尿病微小血管併發症的機率（視網膜病變、腎臟病變、神經病變），而在UKPDS研究中的結果，對第2型糖尿病患者而言，只要降低糖化血色素值（HbA1c）1%，在10年的追蹤下可減少小血管併發症25﹪及降低心肌梗塞事件16﹪左右。 病患也可透過健康信念的增強和有效衛生教育於事前預防，治療延緩併發