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混凝土试块抗压强度检测委托合同单
WT-05
单位编号 委托编号 试验编号 □是 □否见证 委托单位填写 委托单位 试件编号 工程名称 试件尺寸(mm) □100 □150□200
□200 其他： 结构部位 成型日期 年 月 日 养护条件 □同条件 □标准养护 □结构实体□同条件28d转标养28d 其他： 坍落度(mm) 设计强度等级 C 抗渗等级 P 试件制作人 试验日期 年 月 日 要求龄期 天 商品混凝土 □是 □否 水 泥 品 种 标 号 厂别 试验编号 砂 种 类 及 产 地 试验编号 石 种 类 及 产 地 公称粒径（mm） 试验编号 外加剂 种类及名称 厂别 试验编号 1 2 1 2 1 2 掺合料 种类及名称 厂别 试验编号 施工配比 水灰比 砂率 配比编号 项 目 水泥 水 砂 石 外加剂1 外加剂2 掺合料1 掺合料2 每m3用量(kg) 每盘用量(kg) 商混供应单位 依据标准 《普通混凝土力学性能试验方法标准》GB/T50081-2002 注：委托方对所提供的一切资料及样品真实性负责，并提供必要的文件。 检测机构填写 样品状态 外观：□正常 □不正常 异常描述 尺寸：□符合 □不符合 异常描述： 其他： 注：检测机构对试验数据结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。 委托单位 检测单位（北京致用恒力建筑材料检测有限公司） 委托人（签字）： 送样人（签字）：
联系电话：
委托日期： 年 月 日 受理人（签字）：
电 话委托）(传真)
通讯地址：北京市西城区展览馆路1号
邮政编码：100044 报告发放形式：□自取 □其他： 样品处理方式：□废品 □保留 录入人：
注：（1）合同单位可直接填写单位编号，不用填写单位名称。
（2）本合同一式三份，一份委托单位保留并为领取报告的依据，另两份为检测机构保留和录入使用，本合同不得涂改。
2012年3月1日修订
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