肺血栓栓塞症的诊治.pptVIP

肺血栓栓塞症的诊治 烟台市烟台山医院 康丽君 基本概念 内容 血栓形成要素 血液淤滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态 流行病学 VTE发病率逐年增高 VTE在西方国家已经成为重要的医疗保健问题，DVT和PTE的年发病率分别是1‰和0. 5‰。 最近资料显示 ，美国VTE年新发病例数约60万，其中DVT37.6万， PTE27.3万，因VTE死亡的病例数超过29万。 欧洲每年VTE病例150,其中PTE为43.5万，因VTE死亡的病例数超过54万。 发展中国家每年有3000万～6000万例PTE－DVT的发生。 流行病学 PTE病死率高 急性PTE误诊率、病残率高，3个月内再发率为7.9%，病死率为17.4%，特别是血流动力学不稳定者病死率高达58.3%，心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭和复发性PTE是主要死亡原因，多数发生在2周内。 美国心血管病患者中，PTE病死率仅次于冠心病和卒中，是心血管病第三位死因。 西方国家急性PTE是围手术期和产褥期患者的首位死因。 我国目前有关PTE－DVT的流行病学资料相当匮乏。 北京协和医院病理资料显示PTE尸解检出率为3%，解放军总医院的病理资料为2.1%，误诊率高达81.6%，阜外医院连续900例尸检资料表明段以上肺动脉的PTE占心血管疾病的11%。 流行病学 VTE流行病学变化 国家“十五”攻关课题“肺血栓栓塞症规范诊断和治疗”等研究表 明，近年来诊断PTE病例有增多趋势。 北京协和医院，北京朝阳医院在20世纪90年代前，每年诊断病例数约10例，而近年诊断达100～200余例 广西医科大学附属医院1972年至2006年所有出院诊断为PTE的病例共163例，规范化治疗前（1972－2002.5）40例，而规范化治疗后（2002.6－2006.12）123例。 PTE－DVT诊断病例增多的原因 环境因素：饮食习惯和生活方式变化 诊断意识诊断水平提高：漏、误诊病例明显减少 国内VTE诊疗的实际情况 高发病率 高病死率 “多发而少见”：高误诊率，高漏诊率 漏误诊率几乎达九成 首诊漏诊或误诊后，多次复诊仍误诊 不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥 未能积极开展预防 近年来研究进展 近年来PTE诊断和防治的研究进展 对VTE的整体性认识：VTE=PTE+DVT 同一疾病，不同发病部位，不同阶段的不同表现 辅助检查技术的进步：心脏超声、下肢深静脉超声检查、血浆Ｄ－二聚体测定和螺旋CT肺动脉造影等一些无创检查在临床诊断上广泛应用，减少了过去较多使用的静脉造影、肺动脉造影等创伤性检查。 PTE－DVT诊疗指南：美国胸科医师协会、美国医师协会、英国胸科协会、国际血管医学联盟等相继发表了PTE－DVT诊断和防治指南，我国也出台了VTE诊断治疗和预防指南及相关检查操作规程，从而使PTE－DVT的临床研究达到了新的水平。 我国VTE研究现状 目前我国已完成较系统的国人研究 2001～2005：国家十五科技攻关课题 ——肺血栓栓塞症规范化诊治方法的研究 得出了我国VTE初步流行病学依据 明确了各项诊断方法的价值，定位与技术体系 建立起适于国人的规范化治疗方法：50mg r-tPA 溶栓法等 基础研究为VTE的发生发展机制提供了重要线索 ——为制定适合中国国情的VTE诊疗规范提供了依据 危险因素 原发性危险因素 原发性危险因素 参与凝血、抗凝、纤溶过程的某些蛋白的基因突变，可使血栓形成的风险增加，被认为是VTE的原发性危险因素。 它们多以常染色体显性方式遗传，有明显种族差异。 西方国家中，V因子Leiden突变引起的活化蛋白C抵抗（APC－R）和凝血酶原基因G20210A（PTG20210A）突变是白种人发生VTE最常见原因。 我国人群中，蛋白S缺乏是VTE发生最常见的原发性危险因素；此外还可见蛋白C基因、抗凝血酶基因突变等。 继发性危险因素 继发性危险因素 临床表现 急性PTE临床表现的特点 急性PTE是VTE最严重的表现，缺乏特异性的临床症状，其症状轻重与下列影响因素有关： 栓子机械阻塞肺动脉的程度（血栓大小多寡及栓塞部位） 发病速度（血管活性物质的释放） 发病前患者的心肺功能状态 急性PTE临床表现悬殊，可从1～2个段肺动脉栓塞引起的呼吸频速和憋气（近7%患者可无症状）到十几