帕金森病的临床症状及治疗方法.docVIP

帕金森病的临床症状及治疗方法 中华老年心脑血管病杂志?2014-10-29?发表评论?分享帕金森病（Parkinsons disease ，PD）为神经退行性疾病，临床上以静止性震颤，运动迟缓，肌强直和姿势步态障碍四大核心症状为主要表现，病程呈慢性进展性。 一、药物治疗 抗帕金森药物的药理作用　药物抗PD 的机制很复杂；在纹状体内，左旋多巴、多巴胺受体激动剂和单胺氧化酶B 抑制剂（MAO-BI）均具有多巴胺能效应；纹状体内其他一些神经递质在多种突触前传入纤维和突触后传出神经元上表达，结合并激活多种不同受体亚型，而抗胆碱能药物和金刚烷胺能针对这些神经递质，对突触后受体发挥作用。金刚烷胺除影响N-甲基-D 天冬氨酸谷氨酸受体，还具有多巴胺释放效应，因此具有一定的抗帕金森效果，同时可能有神经保护作用。儿茶氧位甲基转移酶抑制剂（COMT-I）可阻断左旋多巴和多巴胺的降解过程。MAO-BI 通过抗氧化应激，抑制突触核蛋白凝集，减少细胞凋亡及神经营养作用等机制保护神经元。多巴胺受体激动剂在一定程度上可缓解脑内氧化应激对多巴胺能神经细胞的毒性作用，有潜在神经保护功能。 早期治疗的药物选择中国PD 治疗指南（第二版）指出，保护性治疗目的是延缓疾病发展，改善患者症状，PD 一旦被诊断应即予神经保护治疗。有学者提出了一些潜在的神经保护剂，如抗氧化剂、钙拮抗剂、环氧化酶2 抑制剂、维生素D 、雌激素、神经生长因子、环孢霉素、谷氨酸毒性阻滞剂、抗凋亡制剂等，但尚有待充分的研究结果证实其神经保护作用及解释可能的作用机制。目前，PD 治疗的一线药物有左旋多巴＋ 卡比多巴、多巴胺受体激动剂和MAO-BI ；二线药物有抗胆碱能药物、COMT-I 、多巴胺再摄取抑制剂。另有文献报道，普萘洛尔、奥氮平也有抗震颤和改善运动障碍的治疗作用，但推荐级别较低。在PD 的所有阶段，使用左旋多巴和多巴胺激动剂治疗运动症状均有强力证据支持。对于老年患者，或伴有智能减退患者，因左旋多巴的收益/风险比最佳，故为初始治疗的首选药物，也可加用多巴胺受体激动剂，MAO-BI 或COMT-I。 运动并发症的治疗策略长期应用左旋多巴治疗会导致运动并发症，并偶发冲动控制障碍；这两者分别由多巴胺受体间歇性刺激以及脱靶效应所致，减少运动并发症的关键是提供持续和稳定的多巴胺能刺激。（1）剂末现象的处理：剂末现象是症状波动的开始，治疗措施包括调整左旋多巴次数和剂量，应用左旋多巴控释片，添加COMT-I ，或者添加多巴胺受体激动剂。（2 ）“开-关”现象的处理：“开-关”现象是最难处理的并发症，需采取个体化方案。减少“关”期的策略包括增加多巴胺能药物的使用量、添加另一种多巴胺能药物、药物剂量分割及加用COMT-I 或MAO-BI 左旋多巴和多巴胺失效过程，以延长其作用时间。（3）肌张力障碍的处理：在“关”期肌张力障碍较常见，临床解决方案包括睡前加用左旋多巴控释片或长效多巴胺受体激动剂；晨起前服用左旋多巴，采用水溶性或速释型左旋多巴；巴氯芬可能有效；药物治疗无效者可局部注射肉毒素。（4）剂峰异动的处理：停用MAO-BI 和抗胆碱能药物；调整左旋多巴次数和剂量；采用左旋多巴控释片；添加COMT-I 或多巴胺受体激动剂；加用金刚烷胺或抗谷氨酸受体制剂；氯氮平可考虑加用；药物控制无效者可行深层脑部刺激术（DBS）治疗。 非运动症状的药物治疗 PD 早期即可出现认知、行为障碍等非运动症状，甚至早于运动症状的出现，往往对患者生活质量的影响比运动症状还要严重，且部分的非运动性症状对多巴胺能药物治疗的反应甚微。 （1）精神神经症状：纹状体腹侧区多巴胺的不足，可能会引起包括冷漠和抑郁在内的行为并发症，多巴胺能治疗有效，部分对D2 、D3 受体亲和力较强的多巴胺受体激动剂兼具有抗抑郁的作用，故在同时治疗运动和情绪症状时可选用普拉克索。PD 患者常常早期发生认知功能损害，并可能进展至帕金森病性痴呆，胆碱能神经元功能紊乱可能与大多数PD 患者的认知功能损害部分相关。胆碱酯酶抑制剂对PD 相关轻度认知功能损害的治疗效果目前无有力证据；且其导致的震颤症状的恶化，胃肠道反应可能限制其应用。对于幻觉、妄想、冲动控制障碍等症状，多巴胺能治疗会加重病情。氯氮平、奥氮平和喹硫平等非典型抗精神病药物可选择性阻断边缘和皮质的D3 、D4 和D5 受体适用上述症状，但考虑其不良反应，需短期、小剂量使用。 （2）睡眠障碍：快速动眼期睡眠行为障碍是PD早期症状，氯硝安定是一线药物，褪黑素可在有氯硝安定禁忌的患者中作为一线药物。对于不宁腿综合征，可使用多巴胺受体激动剂或小剂量服用氯硝安定。 （3）自主神经功能紊乱：体位性低血压可能是PD 自主神经功能紊乱的一种表现，也可以是使用多巴胺能药物的一种不良反应。目前美国食品与药物管理局批准用于治疗体位性低