痴呆的诊断.docVIP

痴呆的诊断 一、痴呆的诊断 痴呆是智能的多个方面受损，而明显单一的精神症状，如遗忘、失语等则不能诊断为痴呆。某些患者在痴呆的早期可突出表现某些单一症状，需长期跟踪观察以确诊。诊断痴呆后还涉及病因诊断，以利治疗及预后判断。痴呆的诊断通常由两阶段组成：第一阶段为筛查;第二阶段则确定诊断、查出病因和评定症状的严重程度。在收集病史时，应注意向知情者了解患者的日常生活状况，日常生活功能损害有助于证实智能损害的存在。痴呆在临床上是一个综合征(见表1-3)。 表1-3痴呆综合征 1.功能缺陷或“负性”综合征(主要症状学) (1)个性改变和情绪-运动缺陷(额叶综合征) (2)形体识知缺陷(gnostic-instrumentaldeficits)(顶叶综合征) (3)精神迟缓和步态失常(皮质下综合征) (4)记忆丧失和推理困难(全脑综合征) 2.产生的或“正性”综合征(伴随症状) (1)精神混乱 (2)抑郁-焦虑 诊断痴呆的正式标准是包括记忆损害和至少具有下列的多种认知障碍中的一种，这些认知障碍包括：失语症、失用症、认知不能或策划功能的障碍(抽象地思考和计划、启动、实施、监测和终止复杂的行为)。它们导致患者在社会功能和职业行为方面的明显损害。 以前国内对痴呆的诊断均采用精神病学会第二版《精神病诊断和统计手册》中痴呆的诊断标准，内容如下。 (1)智力丧失的程度影响患者的社会和职业活动。 (2)记忆力障碍。 (3)至少具有下列障碍之一：①抽象思维障碍;②判断力障碍;③失语、失认、失用;④人格改变;⑤有特异的器质性因素的迹象。 同时应用长谷川或Flostein智力量表，或中国科学院心理研究所制订的记忆量表和湖南医学院所修订的Wechsler成人智力量表测定患者的智力，31分以上为正常，22～30.5分为轻度异常，10.5～21.5分为痴呆前期，10分以下为痴呆。 1994年使用最广泛的老年期痴呆诊断标准是DSM-Ⅲ-R和NINCDS-ADRDA。大多数文献都是用DSM-Ⅲ或DSM-Ⅲ-R对痴呆作出诊断，然后用NINCDS-ADRAD对AD作出诊断和分类。AD的诊断主要依据临床症状，实验室检查只能用来查明其可能的病因，不能确定诊断。只有排除了各种致病因素后，AD的诊断才能令人信服。NINCDSADRAD将AD分为三类：①可能的(possible)AD;②很可能(probable)AD;③肯定的(definite)AD。对VD大多数流行病学调查均采用Hachinski缺血指数量表进行评定，而NINCDS-ADRDA的VD诊断标准因较复杂，在流行病学调查研究中使用不多，到目前为止还没有被广泛接受作为VD诊断标准。 年龄、受教育水平、种族、受检者的语言会影响精神状态检查结果。虽然已为一些标准化的精神状态检查推荐了临界分，但它们并不是一成不变。最近有一项对平均年龄为76岁的老人进行的研究认为痴呆诊断的MMSE最大敏感性和特异性的临界分是：受教育8年以下者21分，受高中教育者23分，受大学以上教育者24分。 使用NINCDS-ADRDA标准和适当的实验室检查对AD临床诊断的准确性至少可达到80%～85%。VD诊断的准确性也随着神经影像技术的应用而提高，但与AD比较，准确性仍较低，VD临床诊断的准确性，随后经尸解证实变动于25%～85%。AD和VD并存的混合性痴呆约占痴呆病人的10%，这使两者的鉴别更为困难。虽然从总体上说缺血指数对鉴别AD和VD有中等程度的效果，但在几个前瞻性研究中，它却不能将混合性痴呆和血管性痴呆患者正确地区分开。 Schofield等报告了656例受试者的随访研究，发现大约90%最初诊断为痴呆的患者，尤其是“很可能痴呆”者，1年后随访仍诊断为痴呆。诊断为新发痴呆的患者大约半数在随访中诊断有改变。慢性肺部疾病史、服用四种以上药物史以及慢性酒精饮用史都增加了最初被评定为痴呆而随访时不被证实的可能性。对痴呆的精确定义使得神经功能非常小的变化就可能导致诊断的改变。最初诊断为痴呆的患者在随访中能显示出明显改善的因素有：①具有非进行性或进展很慢的认知损害，其神经功能处于诊断痴呆的临界值或附近，特别有可能在重复测定中改变诊断类型。在这类个体中，测验分数的微小变化就可能改变其诊断;②刚好在第一次评定之前患有促使痴呆症状加重的疾病(如中风、感冒);③在很短的时间间隔内认知功能的突出变化也可在一些病人中导致认知的显著改变，尽管在总体上他们仍有下降趋势;④第一次评定的痴呆是可逆性的因素所致痴呆，这些因素被消除或改善后，认知功能随之改善。 二、痴呆的鉴别诊断 (一)与正常