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东营市工伤职工康复申请表 职工姓名 　 性别 　 出生年月 　 相 片 认定工伤 时间 　 认定工伤书编号 　 联系电话 　 身份证号码 　 受伤时间 　 受伤部位 　 劳动能力鉴定时间 　 劳动能力鉴定伤残等级 　 是否属职业病 　 申请人详细地（住）址 　 邮编 　 申请人所在单位名称、地址、联系人 　 单位联系电话 　 康复申请理由 （由工伤职工填写） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申请人签名: 所在单位盖章 　 年 月 日 　 　 年 月 日 　 康复医疗机构意见 （请注明：康复目的、康复方案及康复期限） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 主治医师: 康复医疗机构盖章 年 月 日 年 月 日 康复专家组意见 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 康复专家： 　 　 年 月 日 东营市劳动能力鉴定机构意见 　 　 　 　 　 公 章 　 年 月 日 备注 填报本表时应提供：1、认定工伤决定书原件、复印件一份；2、已经劳动能力鉴定的提供鉴定书复印件一份；3、工伤职工首次住院病例复印件（医院加盖红章）及近期有效医疗资料；4、患职业病的提交有效的职业病诊断书或鉴定书；5、工伤职工身份证复印件一份；6、一寸照片贴于此表;7、工伤康复申请确认通知书。 A4纸正反面打印