福建省超声医学质量制评价表.docVIP

福建省超声医学质量控制评价表 项目 分值 评审要点 评审（检查）内容与方法 扣分 理由 扣分 得分 一、依法执业 40 （一）遵守相关医疗法律法则 5 1．学习相关医疗法律法则；（执业医师法、母婴保健法、医疗事故处理条例、产前诊断技术管理办法、侵权责任法、合同法、产前诊断技术规范等） 2．取得《医疗机构执业许可证》、按其规定设置超声科室。 1．无学习记录扣2分 2．无超声科室专业设置扣3分 （二）专业科室与相关人员准入制度 15 1．超声医师需经注册取得《医师执业证书》后按注册的执业地点、执业类别、执业范围从事超声诊疗工作，不得跨范围执业； 2．超声医学专业人员（包括体检中心与相关科室的超声人员）应有相应资格，专业执业证书与卫生厅颁发的专业准入证书（A、B证）； 3．学科带头人应由高级职称的医师担任。 1．无执业医师或执业范围不符，每人扣2分 2．毕业工作三年以上缺卫生厅颁发的专业水平准入证书（A证或B证）每人扣2分 3．无高级职称医师扣2分 （三）专业设置、仪器设备准入与使用管理制度 10 1．应有与医院规模相应的专业设置与仪器设备，三级医院应有高分辨率彩色超声仪，每1000张床应有超声仪8～10台以上，每增100张床位，增1～2台，每台仪器配1～2名医师，介入超声每台配3～4名医护人员； 2．所有超声仪器应按规定上报并由省超声质控中心颁发注册证书，并贴于仪器右侧板上方； 3．所有在用超声仪器应完好，探头无破损、导线无破裂、稳压器正常、地线良好、仪器环境良好，周围20米内无放射等高磁场高电场与高频电等设备； 4．仪器设备专人管理维护制度。 1．超声仪器数量与质量明显不足扣2分 2．仪器未张贴注册证每台扣1分 3．仪器场所与附设设备不符每项每台扣1分 4．未制定仪器专人管理维护制度扣2分 （四）禁示使用超声非法鉴定胎儿性别管理制度 5 1．超声科需制定有本项目的管理制度； 2．从事超声医学检查人员均应按受禁示非医学需要进行胎儿性别鉴定的法律教育，并签定承诺书； 3．在超声检查场所挂贴有关禁止非法进行胎儿性别鉴定的醒目标志。 1．检查室未挂贴有关“禁止非法进行胎儿性别鉴定”标志扣2分 2、如有一人次违反本规定扣20分 3．未进行本项目相关法律的学习与签定承诺书扣2分 （五）执行检查项目与价格规定管理制度 5 1．严格按医嘱项目进行检查； 2．严格按规定项目价格收费 1．抽查10份连号检查单与报告单，检查项目不符或收费不符，多收费每份病例扣1分 二、超声科室规章与管理制度 30 （一）岗位职责 2 1．超声科行政管理职责； 2．各级人员岗位职责。 1．未制定超声科行政管理制度扣1分 2．未制定超声科人员岗位职责每项扣1分 （二）超声科工作制度 2 1．超声科应制定有日常工作制度，并挂贴醒目位置； 2．超声科应制定超声检查流程。 1．未制定超声科日常工作制度扣1分 2．未制定超声检查流程扣1分 4 1．学习与熟悉医院核心制度； 2．制定业务学习制度，设有学习记录本，记录学习情况； 3．定期开展业务工作总结、讨论与讲解疑难病例； 4．开展学术讲座，参加各项学术活动，与继续教育培训。 1．不了解医院核心制度扣1分 2．未制定学习制度扣1分 3．未设有学习记录本扣1分 4．未见业务学习记录或记录不完善扣1分 （三）超声科学习制度 （四）病例随访制度 2 1．制定病例随访制度，并有专人负责进行 2．随访内容含手术病理或其他临床化验、影像等资料； 3．做好登记总结工作，统计诊断符合率（定位、物理性质）。 1．未制定随访制度，并无专人负责进行扣2分 2．随访记录不完善，无定期统计诊断符合率扣1分 （五）超声影像资料管理制度 2 1．制定超声影像资料管理与保存制度； 2．制定超声影像资料（含报告）的分类登记与存档制度。 1．制定资料管理与保存制度扣2分 2．无资料分类，登记制度不完善扣1分 （六）病人隐私保护 2 1．尊重病员的稳私权； 2．检查室应有遮蔽垂帘； 3．特殊检查（阴道、直肠超声）应一室一检查床； 4．阴道超声检查，须有2名工作人员，其中1名须为女性，男医师检查女性乳腺与直肠需2名工作人员。 1．超声检查室遮蔽不完善扣1分 2．特殊检查无一室一检查床或遮蔽不可靠扣1分 3．阴道超声或女性乳腺、直肠检查未按规定扣2分 （七）介入超声术前告知制度 3 1．制定介入超声的相关准入制度、操作常规； 2．严格掌握各种介入超声适应证、禁忌证； 3．制定介入超声的抢救应急预案； 4．填写“介入超声手术患者知情同意书”； 1．未制定介入超声的相关准入制度、操作常规扣2分 2．违反介入超声的适应证与禁忌证扣2