张家港市社会医疗保参保人员异地就医结算申请（变更、取.docVIP

张家港市社会医疗保险参保人员异地就医结算申请(变更、取消)表 参保地名 称及编号 张家港 320582 就医地名 称及编号 参保地 个人编号 姓 名 性 别 身份证号 人员类别 门诊特病 名称 电 话 异地居住 地址 邮 编 申请项目 □申请异地结算 □变更异地结算 □取消异地结算 参保地医保结算年度 每年7月1日至次年6月30日,每年度的发票必须在当年度内报销完毕。 社保 关系 所在 单位 意见 　　　　 （签章） 　　 年　月　日 参保 地社 保经 办机 构意 见 　　　　 （签章） 　 年　月　日 备注 参保地社保机构咨询电话：12333 申请须知 1、本表一式三份，参保人员、参保地社保经办机构、就医地社保经办机构各一份。由苏州大市范围内长期居外并申请异地就医结算的参保人员填写后，凭本人医疗保险诊疗手册、医疗保险IC卡至参保地社保经办机构办理审批登记，其中需回单位报销异地就医费用的，还需单位审核签章。参保人员一经办妥异地就医结算登记手续，则不能再回参保地划卡就医和报销居外医疗费用。办理异地就医结算登记之前所发生的异地医疗费用仍由原途径解决。参保人员办妥异地就医结算登记手续后在半年内不得取消。 2、大市范围内异地居住人员在就医地的医疗保险定点医疗机构就医时，先由本人现金垫付,在参保地医保结算年度内凭本表、参保人身份证原件、结算发票原件、门诊病历、医疗费用明细清单、出院小结等到就医地社保经办机构按规定审核结付。 3、报销时按就医地的药品库和费用库进行审核，按参保地的政策进行结付。 承诺：本人已认真阅读并理解以上条款及相关内容，同时确认办理异地就医结算 （申请、变更、取消）手续。 申请人签名：_______________________ 日期：_____ 年_____月_____日