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附件二 國 際 債 券 櫃檯買賣申請書 （股票或臺灣存託憑證於我國上櫃（市）買賣之發行 受文者：財團法人中華民國證券櫃檯買賣中心（以下簡稱櫃買中心） 主　旨：本公司發行下列債券，擬在 貴中心櫃檯買賣，茲依證券商營業處所買賣有價證券管理辦法及 貴中心有關章則之規定，檢具相關附件，敬請　查核辦理。 申請公司名稱 國籍及總公司所在地 公司設立日期 申請櫃檯買賣債券名稱 發行募集方式 股票上市地點及交易所名稱 申報生效日期及文號 發行總額 計價幣別 發行面額 債信評等機構名稱及評級 CFI編碼 債券計付息及還本方式 票面利率（%） 還本付息代理機構 發行期限(起訖日期) 受託機構 擔保品種類及內容 承銷商/銷售金額及費率 擔保人名稱及評等 債券登錄機構 本債券之本金與利息是否得分割 □是 □否 如債券於國外登錄者，其國際編碼 附件檢送方式 （附註一） □網路掛牌作業 □電子文件作業 □紙本作業 預定櫃檯買賣日期 申請日期 中華民國 　年 　月　 　日 　　附 　　件 一、公司債發行經向主管機關申報生效之證明文件影本(私募者，免附)。 二、中央銀行同意函影本。 三、債信評等機構評定等級之證明文件。 四、募集完成證明文件。（採包銷方式承銷公司債者，得以經律師簽證之承銷商包銷契約代替，事後至遲應於櫃檯買賣日將債款募集完成證明送達櫃買中心） 五、公開說明書或私募債券說明書於主管機關指定之資訊申報網站完成上傳證明文件。（外國發行人申報募集與發行國際債券之公開說明書應以中文編製） 六、有價證券CFI編碼表(書面文件)、公司債發行辦法（書面文件暨電子檔案）、債券利息對照表（電子檔案）及債券發行基本資料彙總表（書面文件暨電子檔案）。 七、債券登錄於國內外證券保管事業之證明文件。 八、發行人如有委託其他金融機構或代理機構辦理還本付息事務者，應檢附還本付息契約書或代理契約書副本；如為自行辦理還本付息時，檢附還本付息作業方式說明書。 九、外國發行人在中華民國境內指定訴訟、。 十、發行人委託證券商擔任本債券報價義務所簽訂之委託書或其他相關合約副本。 十一、檢附本債券取得總公司聲明承諾對其分支機構本次發行債券之行為及其債務之履行負全部責任，並依規定履行公告申報及資訊揭露義務之證明文件。（外國金融機構分支機構發行人適用） 十二、國際債券櫃檯買賣契約五份。 十三、債券基本資料已於櫃買中心指定之網際網路資訊申報系統申報之文件。 十四、發行人承諾買回分割本金國際債券後，對分割利息國際債券之償付義務不變之承諾書。（未申請債券之本金與利息可分割者免附）。 十五、發行有擔保公司債者，應檢送擔保品證明文件或保證銀行之保證契約。 十六、經律師簽證之受託契約書。 十七、櫃買中心指定之必要證明文件或資料。 申請人： 法定代理人： 公司地址： 聯絡人： 公司電話： 公司傳真： 說明：一、採網路掛牌送件者，本申請書併同其他附件上傳至債券網路掛牌系統；採電子文件送件者，除本申請書以紙本送件外，餘應以電子文件替代。二、申請書應檢送一式三份，經櫃買中心核備生效後，作為國際債券櫃檯買賣契約之一部份。 本公司債櫃檯買賣申報書業經 財團法人中華民國證券櫃檯買賣中心 　　　年　　　月　　　日(　 )證櫃 債字第　　　　　　　　號函核備在案