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中国专利奖申报书 （发明、实用新型） 专利名称： 专 利 号： 申报单位： 推荐单位（院士）： 北京市知识产权局 二○一三年 月 日 中华人民共和国国家知识产权局制  中国专利奖申报项目基本情况表 专利名称 专 利 号 授权公告日 发 明 人 通讯地址及邮编 电话 专利权人 通讯地址及邮编 联 系 人 电话 传真 通讯地址及邮编 手机 电子邮箱 实施状况 （可加行） 实施单位 许可种类 许可金额 合同履行情况 向我国大陆地区外申请专利情况 （可加行） 国家/地区 申请时间 法 律 状 态  项 目 技 术 状 况 表 项目技术情况：技术方案、与现有技术相比主要优点，发明创造创新高度，技术方案对本领域内技术革新、产品升级换代、解决本领域关键性、重要性技术问题的贡献程度等。 经 济 效 益 状 况 表 经 济 效 益 时 间 项 目 累 计 （实施日至2012年年底） 2011年1月-2012年12月 产 量 新增销售额（万元） 新增利润（万元） 新增出口额（万元） 所有经济效益说明（或列表）： 社 会 效 益 状 况 表 社会效益情况：对促进技术进步、提高科学管理水平、保护自然资源与生态环境、消除公害污染、安全生产、改善劳动条件、医疗保健、保障国家和公共安全、提高人民物质文化生活水平、引领消费习惯等方面所起的作用，应详细说明，如能采取定量方法说明的均需有具体数字。 专 利 权 保 护 情 况 表 保护情况：采取何种措施保护专利权，如何通过专利保护提高产品市场自由度、扩大市场份额；在各有关知识产权纠纷中，如何利用专利权提出合理诉求，获得赔偿等。 获 奖 情 况 表 何时何地获何种等级的奖励及其颁奖部门等。 其 他 情 况 说 明 如构建或加入专利池、专利联盟及制定标准的情况；许可情况；质押融资、出资入股等投融资情况；是否参加专利保险；其他需说明的情况。 实 施 单 位 实 施 状 况 表 实施单位 通讯地址 邮 编 电 话 累 计 经 济 效 益 实施起止时间 产 量 新增销售额（万元） 新增利润（万元） 新增出口额（万元） 各栏目的计算依据： 实施单位财务部门（盖章） 年 月 日 专 利 权 人 声 明 本人、本单位自愿申报中国专利奖，对提供的所有数据及内容的真实性负责。 （所有专利权人均需声明。如有特殊情况，不能填写此表的专利权人需提供授权声明，单位应加盖公章，个人应签字并提供身份证复印件。） 第一专利权人: 签字或盖章 联 系 人： 联系电话： 第二专利权人: 签字或盖章 联 系 人： 联系电话： 其他专利权人签字或盖章：  申报书填写说明 一、项目基本情况表、项目技术状况表、经济效益状况表、社会效益状况表、专利权保护情况表、获奖情况表、其他情况说明表由申报单位负责填写。实施单位实施状况表由实施单位填写。专利权人声明表由所有专利权人签字或盖章。 二、项目基本情况表中： 发明人的地址指第一发明人的住址，专利权人的地址指第一专利权人的地址； 实施状况一栏，“实施单位”分栏中，应填写实施该专利的单位（专利权人、被许可实施单位等）； “许可种类”、“许可金额”“合同履行情况”分栏中，专利权人自行实施的，不用填写；经许可实施的，许可种类可填写独占许可、排他许可、普通许可、交叉许可、分许可等； 三、经济效益状况表，填写实施该专利产生的总效益；实施单位实施状况表，主要实施单位（项目基本情况表中所列实施单位）原则上都应分别填写，其中： “实施”是指该专利技术应用于生产实践，包括专利授权之前的运用和授权之后的运用。 “新增销售额”是指实施该项专利新增加的销售额，以实际出厂价格计算。 “新增利润”是指实施该项专利新增加的盈利，包括上缴税金。 “新增出口额”是指实施该项专利新增加的出口额，按人民币填报。 四、申报书中经济效益和社会效益的统计截止日均为2012年12月底