广东培正学院家庭经济困难学生认定申请表 （编号： ）.docVIP

广东培正学院家庭经济困难学生认定申请表 （编号： ） 填表须知：1、本申请表为广东培正学院家庭经济困难学生资格认定依据，请如实填写。如填写内容失实，将给予严肃处理。 2、请在相应的“口”中打“√”。相关附件是指表中所要求提供的附件或复印件。3、请用黑色钢笔或签字笔填写本表格。4、表格中的编号一栏由学生处负责编写。5、学费来源可多选。6、如选择填写横线部分内容，应明确表述，尽量避免出现“大概”，“大约”等不确定词语，如无此内容，则填写上“无”。7、本表一式两份，系（部）存档一份（复印件），学生处存档一份（原件）。 院（系） 专业 学号 学生基本情况 姓 名 性 别 政治面貌 民族 身份证号 生源地 家庭住址 省（自治区、直辖市） 市 县（区） 镇（街道） 村（路） 注：村（路）以后的空格要填写详细的门牌地址 家庭联系电话 （区号）－ 家庭邮编 本人联系电话 长号： 短号： 宿舍 学杂费标准 元/年（注：不含住宿费） 住宿费标准 元/年 是否复读生 是否参加了勤工助学 每月生活费 元 是否担任学生干部 职务 所在组织或社团 家庭经济困难情况调查 家庭类型 □健全 □孤儿 □单亲 □离异 口烈士子女 口灾区学生 口低保户 口伤残 口其他 注：1.孤儿请提供监护人的情况： ；2.单亲指父母一方去世；3.灾区学生请提供受灾证明；4.低保户请提供低保证明；5.离异请提供抚养情况 ；6.家中父母伤残的请提供伤残证明。 家庭人口（直系亲属） 姓 名 年龄 与本人关系 工作(学习)单位 职业 月收入(元) 联系电话 家庭经济情 况 城镇户口 家庭人口（直系亲属）共____人，全家年收入_____________元，人均月收入_____________。 农村户口 家庭人口（直系亲属）共____人，全家年收入_____________元，人均月收入_________ __。 家庭其他收入 口房租 口股票 口分红 口亲属每月固定的资助 口政府部门的资助 口节假日摆摊收入 口本人假期打工收入 口其他收入 家庭房产情况 口租房 口廉租房 口商品房 口自建 口祖屋 口别人提供 口单位房改房 口单位宿舍（没所有权） 口房管房 口其他 房屋结构 口高层住宅（所住房屋楼高10层以上带电梯或10层以下带电梯） 口泥房口砖木结构 口两层以上住宅 口一般楼房（1-9层高） 口其他 居住面积 口30平方以下口30-60平方口60-90平方口90-100平方口100平方-200平方口200平方以上 家庭和本人物品拥有情况 口彩色电视机口冰箱口洗衣机口空调口摩托车口汽车口微波炉口台式电脑口笔记本电脑口数码相机 口手机口MP3口MP4口电子词典口打印机口扫描仪口一体机口其他电子产品（除上述以外的电子产品） 家庭造成经济困难的主要原因（可多选） □1.家庭成员中有残疾人； □2.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用； □3.属于军烈属家庭和政府优抚对象； □4.家庭中有2名以上子女（含2名）同时在高中或大学上学，或2人以上受教育，家庭经济负担较重，就读人数 人； □5.家有无收入的_____位长辈（如祖父母等）需要赡养； □6.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的； □7.由于生病举债而无力偿债的； 口8.家庭负债多，负债 元； □9.家庭经商或做生意失败，负债 元； □10.家中遭遇突发事件或意外； 口11.其他原因造成家庭经济困难 。 影响家庭经济状况有关信 息 家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况：________________________________________。 家庭积蓄和投资情况（现金、股票、债券等）约____