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百日咳个案调查表 编号： 一.一般情况 1姓名： 性别： （2）女 □ 2.出生日期： 年 月 日 年龄 月 天 □□□□□□□ 3.家长姓名： 联系电话： 4.家庭住址： 5.居住状况：⑴集中儿童 ⑵散居儿童 ⑶小学生 ⑷其他 □ 托幼机构或学校名称和地址： 6.发病： 月 日 □□□□/□□/□□ 7.初诊日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 8.确诊日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 9.报告日期： 月 日 时 □□□□/□□/□□ 10.报告单位： 11.住院日期： 月 日 出院日期： 年 月 日 12.住院医院： 13.既往史：①有： a佝偻病 b.营养不良 c.其它疾病 ②无 二.主要临床表现 1.主要症状：发热、体温 ℃，阵发性痉咳持续 天，鸡鸣声、面红、出汗、 口唇青紫、颈静脉怒张、呕吐、咳血、鼻衅、结膜出血、眼睑浮肿、睡眠不安、憋气、窒息、惊厥、其它 2.治疗情况：开始治疗日期 曾用中药 曾用西药 抗菌素开始使用日期及天数： 年 月 日 天 3.辅助检查：百日咳培养 日期 WBC总数 分类：淋巴 中性 其它 化验日期 4.抗体检测：第一次采血日期（急性期） 结果 第二次采血日期（恢复期） 结果 5.合并症：①有 喉炎、肺炎、肺气炎、支气管扩张、闹病、其它 ②无 6.临床转归：（1）痊愈 （2）好转 （3）死亡 三.流行病学史 1.预防接种史：基础免疫日期① ② ③ 加强免疫日期① ② 未种原因 发病至末次接种时间 年 月 2.可疑传染源：病前有、无接触过同样的病人，接触日期 接触地点 继发情况：①有 ②无 四．疫源地处理情况（特别是集体单位的疫源地）