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深圳市龙华新区专利奖 申请书 专利项目名称： 单位名称（盖章）： 法定代表人（签名）： 手机： 联系人： 联系电话： 手机： 单位地址： 单位网址： 电子邮箱： 传真： 填报时间： 年 月 日 深圳市龙华新区经济服务局 目 录 1.深圳市龙华新区专利奖申请书……………………………………… 2.企业工商营业执照复印件…………………………………………… 3.专利证书复印件……………………………………………………… … … … … … … … … … … … … … （根据报送材料编写目录，A4纸正反面打印/复印，连续编页码，胶装成册并加盖骑缝章） 填表承诺书 本单位（人）承诺遵守《龙华新区产业专项资金管理暂行办法》、《龙华新区关于加快高新技术和战略性新兴产业发展的若干措施实施细则（科技创新奖励类）》以及填表说明等相关文件规定，并自愿作出以下声明： 1、本单位（人）对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责。如有虚假，本单位依法承担相应的法律责任。 2、本单位（人）同意将本申请材料向依法审批工作人员和评审专家公开，对依法审批或者评审过程中泄露的信息，龙华新区经济服务局免予承担责任。 3、本单位（人）承诺本单位（人）或所申报项目无下列情形之一： （1）项目存在知识产权争议或知识产权权属不清； （2）承担的科技计划项目到期未申请验收或者验收未通过； （3）无息借款到期未偿还； （4）同一项目已获同级政府奖励。 4、本申请材料仅为申请2013年度龙华新区科技创新奖励制作并已自行备份，不再要求龙华新区经济服务局予以退还。 特此承诺。 法定代表人（或者被委托人）/个人签字： 办公电话： 移动电话： （单位需加盖公章，被委托人签字的提交法定代表人授权委托书） 专 利 基 本 信 息 专利名称 专利类型 专利号 授权时间 专利发明/设计人 专利来源 □自主研发 □专利权转让 项目实施 主要完成人 项目实施起止时间 专 利 技 术 简 介 （技术内容、技术创新要点、技术优势、应用领域、产业化情况） 社 会 效 益 （行业发展共性技术、关键技术、技术难题解决情况、对本行业技术进步、产业结构调整的推动作用） 专利获奖 情况 奖励时间 奖励名称 授奖部门 本项获奖奖项是指由国家、省、市、区政府主管部门设置的奖项，不包括商业性奖项。 项目实施 经济效益 销售收入 纳税额 2011年 2012年 项目完成人员信息 本项目第 完成人 姓 名 性 别 工作单位 联系电话 文化程度 毕业学校 学 位 职务职称 专 业 毕业时间 曾获奖励及荣誉称号情况 参加本项目研究起至时间 在本项目研究中承担的工作及主要贡献 本人签名： 注：每一位项目完成人均须填写“项目完成人员信息”部分，按顺序排列。 主要完成单位基本信息 第 完成单位 单位名称 所属行业 单位性质 在本项目研究中的主要贡献以及对研究成果的推广应用情况 单位盖章 注：每一个项目完成单位均须填写“主要完成单位基本信息”部分，按顺序排列。 （表格空白不足请自行调整） 申请附件材料清单—— 　 附件名称 是否必备材料 1 企业工商营业执照复印件（加盖公章） 是 2 专利证书复印件（加盖公章） 是 3 国家知识产权局专利局出具的专利登记簿副本，实用新型专利需提供新颖姓检索报告复印件 是 4 专利公告文件（授权公告时的权利要求书、说明书、附图）复印件 是 5 专利权人、技术发明人或标准起草单位、起草人的法定身份证