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鹤山市建筑行业环境保护验收申请表
（盖章）
建 设 单 位 项 目 名 称 建 设 性 质 新建□ 迁建□ 改建□ 扩建□ 建 设 地 址 法定代表人 项目总投资 联 系 人 联 系 电 话 建筑占地面积（m2） 建 筑 面 积（m2） 绿化面积（m2） 实际建筑工期 个月 开 工 时 间 年 月 完 工 时 间 年 月 环境保护措施完成情况 1、鹤山市环保局审批批复文号：鹤环 〔20 〕 号
2、鹤山市施工噪声排放许可证：鹤环噪许字〔20 〕第 号
3、排放去向：沙坪河□ 其它□
4、是否完成雨污分流及三级化粪处理：是□ 否□
5、水污染治理设施是否按要求建成：是□ 否□
6、项目竣工有否超出批准时限：有□ 无□
7、备注： 填表人声明 以上所填内容正确无误，所提交的文件真实有效，如有虚假愿承担法律责任。
填表人签名： 年 月 日 环保部门验收意见
经办人：
年 月 日 （该表一式三份，市建设局、市环保局、建设单位各存一份）
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