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浅议《伤寒论》五泻心汤 毛 燕 北京市顺义区中医医院高才达基层老中医传承工作室 摘要 五泻心汤出自东汉医圣张仲景所著的《伤寒论》，高才达主任医师在长期的临床实践中， 用泻心汤屡治沉疴，并结合临床拓展了五泻心汤的应用范围，效果显著。 关键词 《伤寒论》；泻心汤；方证解析 第二届燕京医学中西医结合论坛 痞证的病机主要是气机(气的升降流通)障碍，并非痰、饮、食等有形物质的结聚，这与结胸证有 所不同，二者有虚实之分。心下痞，是胃院部感觉堵塞不通的一种病证。其特点是外形看不出有何 变化，或见心下突起，按之濡软不痛，但个别也有痛的，如《伤寒论》中所说“按之自濡”、“但满而 不痛”，而与结胸证的“心下满而硬痛”有别。 痞证的形成，《伤寒论》提出“病发于阴，而反下之，因作瘩”和“脉浮而紧，而复下之，紧反 入里，则作痞”，说明本无实邪反下或本属太阳伤寒而误下，均可导致里气不和而邪陷，气机痞塞而 成痞。心下即胃之上脘，地处中州，在胸之下，腹之上，为上下交界，气机升降的交通要道。由此 推之，脾胃为本病病变之部位，脾胃为后天之本，居于中焦，通连上下，为脏腑功能活动升降运动 的枢纽，具有消磨水谷，运化精微，蒸化津液，化生营血的作用，升则能上输心肺，降则下归脾胃， 而肝之升发，肺之肃降∥山火下降，肾水上升；肺气宣发，肾阳蒸腾；肺司呼吸，肾主纳气，无不 配合脾胃以完成升降运动，由于上下升降是机体气化功能的基本形式，是脏腑气血生成输布的基本 过程。倘若气机上下升降失常，痞塞于中，必致心下痞而变生诸症。 心下痞的病机主要有三个方面，其一为寒热错杂，寒热失调，可因外邪入里化热，苦寒攻里伤 阳，热自外入，寒自内生，结于胃脘，但又不可拘于外邪内侵之说，根据临床所见，亦有因为饮食 所伤，而致脾胃升降功能失常，也就是胃气不降生热，脾气不升生寒。因此寒热互见是中焦病变的 特点，也是导致痞证的重要原因。其二是虚实夹杂，因为脾恶湿，故易于湿困而伤阳导致阳虚，胃 恶燥，易于化热而夹实。其三是阴阳失调，脾属阴，胃属阳，脾升为阳，胃降为阴，故脾胃升降失 调必然导致阴阳失调。故临床上依据痞塞轻重，虚实之见，寒热之偏，确立五泻心汤治之，方名同 为泻心，均治痞证，主治却同中有异。 2方证 2．1半夏泻心汤 ‘伤寒论》149条的条文提示：本方治疗误下邪陷，脾胃失和，寒热失调之痞证。本方为小柴 胡去柴胡、生姜加黄连、干姜而成，本证无往来寒热，所以不用柴胡，因寒热之邪气互结为痞，所 以用半夏、干姜辛开散结；黄连、黄芩苦泄其痞；下后中虚，故以参草枣补中扶正。煎服法中要求 去滓再煎，意在使寒热药性和合，以利于调中和胃。 本方虽治疗寒热失调，但不同患者寒热程度亦有不同，有人热重寒轻，有人寒重热轻，故高老在临 床上特别注意辨证论治，而不拘泥于原方剂量，如患者热象偏重，口苦，口干，胃中热，舌边尖红， 则少用干姜，而加大黄连用量以清心胃之火。高老在临床上多用此方治疗各种胃炎，十二指肠炎， 消化道溃疡，急慢性肠炎等病症。现代动物实验研究亦表明，半夏泻心汤有促进胃运动，调节小肠 运动紊乱，止泻和抗缺氧等作用，对大鼠幽门结扎型胃溃疡有保护作用，对醋酸性胃溃疡有明显的 治疗作用。其机制与增强胃液屏障作用，促进黏膜细胞再生修复相关。 2．2大黄黄连泻心汤 ‘伤寒论》154条日～心下痞，按之濡，其胝明上浮者，大黄黄迪漓心溻主之。”此为热痞的证治． 此证多为太阳病汗下不当，致使表热内陷，无形之气与邪热结于心下，致使中焦气塞不通而成。“心 下痞”即胃脘部有堵闷痞塞之感，其特点是虽然痞塞，但“按之濡”，说明此证并非实热结聚。“其脉 关上浮者”说明中焦有热，故方中大黄泻热和胃，黄连清心胃之火，黄芩去中焦实火(原方虽无黄芩， 但林亿等方后注及‘千金翼方》等记载，当有黄芩为是)三药均为苦寒之品，可见本证为“热痞”， 又因三药用量极轻，可见证情并不严重。煎服法之中，不取煎煮，而以麻沸汤浸泡少顷，去滓温服， 取其气之轻扬，薄其味之重浊，使之利于清心下热结而消痞，而不在于泻下燥结以荡实。较之I：金 匮要略》中泻心汤治吐血衄血，三味同煮顿服，乃是同中有异。 动物实验表明，大黄黄连泻心汤能明显抑制五肽胃泌素和2一DG引起的胃酸分泌，对于小鼠水