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2015香港理工大学暑假课程学习与交流项目 申请报名表 个人资料 学 校 班 级 姓 名 性 别 年 龄 E-mail 有无港澳 通行证 (有 (无 手机号码 身份证号 Q Q 家庭地址 家庭电话 紧急 联系人 姓 名 关 系 手机号码 留学意向(可多选) □香港 □加拿大 □新加坡 □新西兰 □澳门 □美国 □英国 其他 声明 申请人需保证所填写的信息真实有效！ 报名截止日期： 2015年4月15日 申请人签署： 日期： 年 月 日 课程提供单位：