普通科室医院感染管理质量控制考核标准.docVIP

普通科室医院感染管理质量控制考核标准 被检查科室： 检查人： 检查日期： 年 月 日 项 目 检 查 要 点 扣 分 标 准 扣分点 扣分值 备 注 1、医院感染管理组织 ⑴.有科室医院感染管理小组。 ⑵.参加医院感染会议。 ⑶.每季度召开科室感染管理会议及培训，有会议记录及培训记录。 一项未做到扣 2 分 2、医院感染管理的规章制度 ⑴．有规章制度，并按规定落实。 ⑵．每月对本科室医院感染制度落实情况进行自查，并有记录。 一项未做到扣 2 分 3、医院感染知识培训 ⑴．医务人员参加医院感染知识培训。 ⑵．参加医院感染知识考试。 一项未做到扣 2 分 4、医院感染监测 ⑴.医院感染病例24小时内上报医院感染科。 ⑵.填写医院感染病例报告卡。 ⑶.及时填写医院感染病例登记本及感染病人药敏登记本。 ⑷.医院感染病例漏报率≤5%。 ⑸相关科室认真开展本科室医院感染目标性监测工作及时填写目标性监测登记表并上报感染科。 ⑹认真开展现患率调查工作。 ⑺.及时填写并上报传染病报告卡（甲类传染病2小时内上报，乙类、丙类传染病24小时内上报），填写传染病登记本，避免迟报、错报、漏报。 一项未做到扣 2分 5、多重耐药菌监测 ⑴科室出现多重耐药菌病例应及时上报感染科。 ⑵严格执行多重耐药菌医院感染预防与控制措施。 ⑶医务人员知晓本科室常见多重耐药菌种类。 一项未做到扣 2分 6、消毒效果监测 ⑴.空气、物表、医务人员手卫生监测合格。 ⑵.紫外线灯照射消毒有登记；紫外线灯管每月监测强度一次，有监测卡。 ⑶.使用中消毒剂浓度监测（消毒剂浓度试纸）每日一次，并有监测记录；使用中的消毒剂微生物监测合格。 ⑷.消毒剂在有效期内使用；使用时严格掌握消毒剂浓度和作用时间，消毒剂不得与药品放在一起。 一项不合格扣1 分 7、一次性医疗卫生用品、无菌物品使用情况 ⑴一次性医疗卫生用品在有效期内使用；包装完好无破损，标识清楚。 ⑵.无菌物品在有效期内使用（常温下7天）。 ⑶.包内有无菌指示卡，包外有无菌标志（3M胶带）、灭菌日期。 ⑷一次性医疗卫生用品、无菌物品单独存放，存放于无菌柜内。 一项不合格扣 1分 8、医务人员手卫生 ⑴按“七步洗手法”要求洗手，洗手方法正确。 ⑵医务人员在手卫生指征下均能进行手卫生。 ⑶每季度对本科室医务人员手卫生规范执行情况进行自查，并有记录及整改措施。 一项不合格扣2 分 9、消毒隔离执行情况 ⑴医务人员知晓相关消毒隔离制度，并严格执行消毒隔离措施。 ⑵.. 治疗室、换药室、处置室，分区明确；操作台台面每日进行擦拭消毒。 ⑶. 治疗车上物品严格分层摆放，上层为清洁区，下层为污染区。 ⑷.进入病房的治疗车、换药车应放置免洗手消毒剂。 ⑸病室应采用湿式清扫；抹布分区使用，使用后消毒；拖布分区使用，标记明确，定期消毒，悬挂晾干。 ⑹.病人出院、转科、死亡后，床单位必须进行终末消毒。 ⑺.连续使用的氧气湿化瓶，24小时更换消毒，用毕终末消毒，干燥收容。 ⑻.治疗室、换药室、处置室内不得放置清扫工具及生活用品（扫帚、拖布、水杯等）。 ⑼不同病种，分别收治。 ⑽医务人员在工作中认真遵守职业防护制度，正确使用防护用品。 一项不合格扣1 分 10抗菌药物使用情况 ⑴.有“围手术期”用药制度，并按规定落实。 ⑵.有使用指征；根据药敏结果用药，提高送检率。 一项未做到扣 2分 11、医疗废物 ⑴.医垃圾、生活垃圾分别装入指定包装袋内，不得混放；有明显血液、体液污染的医疗废物应套双层垃圾袋；使用后的锐器按要求放入锐器盒内，锐器盒不得敞盖放置。 ⑵.垃圾盛满3∕4袋、锐器盒装满3∕4时封口，贴标签，标签注明垃圾产生科室、时间、类别。 ⑶.医疗废物毁型、转交登记齐全。 一项不合格扣1分 扣分合计： 2