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无锡市工伤职工配置辅助器具申请表 单位名称 单位代码 姓名 性别 居民身份证号 个人代码 工伤发生时间 年 月 日 治疗医院名称 伤残部位 配置辅助器具机构 辅助器具项目 配置总金额 单位意见 经办人： 年 月 日（盖章） 社会保险经办机构审核意见 初审： 复核： 年 月 日 备注：工伤职工申请辅助器具费用报销时必须携带此表及劳动鉴定委员会确定的“必须安置”的鉴定结论通知书。