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大 仁 科 技 大 學 附 設 進 修 院 校(假 日 班)
學年度鹽埔鄉鄉民與子女及長治鄉德和村村民助學金申請表
申請日期： 年 月 日
類別 □鹽埔鄉鄉民與子女助學金 □長治鄉德和村村民助學金 領款方式 □請填寫學生個人土地銀行帳號： 申請人資料 T進修部二技 □S在職專班二技 □U進修學院二技 □W進修專校二專
所系(科) 年 組
學號： 學生姓名： 學生電話（或手機）：
家長姓名： 家長連絡電話：
聯絡地址： 助學金 每學年申請一次，助學金新台幣2,000元整 備 註 一、申請鹽埔鄉鄉民與子女助學金或長治鄉德和村村民助學金，不得申請本校校友子女獎助學金，若要申請請依校友子女獎助學金申請實施要點提出申請，不得重複申請。
二、就讀本校之鹽埔鄉鄉民與子女助學金或長治鄉德和村村民助學金【連續設籍滿5年（含）以上】，進修院校（不含延長修業年限者）每人每學年新台幣貳仟元整。
三、申請者應檢附：1.申請書2.學生證正反面影印本3.戶口名簿影印4.學生本人土地銀行存摺影本各一份。
四、申請時間：每年4月1日起至4月30日前，將申請所需資料交至假日班綜合業務組（R-116）辦理，逾期以放棄論。
五、助學金撥款方式：以直接匯入學生個人土地銀行帳戶。
承辦人 綜合業務組組長 進修院校主任
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