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宁波市企业职工生育保险待遇申请（核准）表 单位或代办机构名称（章）：　　　　　　　　　　　　单位编号： 生 育 人 员 待 遇 姓名 身份证号码 失业证号 出生医学证号 分娩日期 生殖健康服务证号 分娩方式 票据张数 胎儿数 单位平均月缴费基数 产假期间月工资（应发数） 补差额 　　兹委托　　　　前来办理本人生育保险待遇结算业务，请接洽。 申请人（委托人）签名： 年　　月　　日 委托代理人身份证号码： 　　　　　　　　　　　　　　 委托代理人签名： 年　　月　　日 生育基金支付明细 生育医疗费的补偿定额 已享受生育医疗费用补贴 生育津贴按产假　天数计发额 核准现金结算金额 ￥ 生育保险经办机构审核意见（章） 经办人：　　　　　　　　　复核人： 　年　　月　　日　 备　注 单位经办人：　　　　　　　　　　　　　　联系电话： 注：1、随带身份证、出生医学证明、生殖健康服务证原件及复印件、费用 单据、出院记录。 2、补差额栏为本人产假期间月工资减去单位平均月缴费基数。 　　 3、随带单位收款凭证。 4、此表填报一份，生育保险经办机构留存。