科技企业情况调研表.docVIP

科技企业情况调研表 企业名称 基本情况 企业注册时间： 实际经营地址： 所属产(行)业: 企业负责人： 联系电话： 填表说明 请在对应的内容前的“□”里（若有）打“√”进行选择； 研发平台： 是指由企业与科研院所共建的科技研发载体，具体形式包括但不限于：联合实验室、企业技术中心、工程（技术）研究中心等。 是否已搭建研发平台？□是□否 若选“是”，平台名称： 若选“否”，是否具有搭建平台的意愿？□是□否 技术平台： 是指专业机构（包括企业、科研院所等）与政府相结合的产业技术应用载体，具体形式包括但不限于：开放实验室、公共测试中心、公共检测中心等。 是否已搭建技术平台？□是□否 若选“是”，平台名称： 若选“否”，请回答： 1、是否具有搭建平台的意愿？□是□否 2、是否已使用其他企业或机构的相关平台服务？□是□否（此项若选“是”，则每年支付相关费用约为 万元） 3、是否希望政府搭建行业公共技术平台？□是□否 融资需求 申请融资金额（万元）： 申请融资方式：□信用贷款 □抵押贷款 □PE/VC □新三板 □其他融资 若选择其他融资，请填写融资方式： 期限： □3个月 □6个月 □1年 □1年以上 □（ 年