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2012年投诉产品目录表
企业注册号: 企业名称: 被授权代表: 联系电话:
投诉产品清单
序号 产品流水号 产品通用名 剂型 规格 包装 1 2 3 4 5 ……
被授权代表签名:
单位盖章:
日期: 2012年全省医疗机构药品集中采购注册审核举报投诉表(产品)
序号1
生产企业注册号: 企业名称: 被授权代表: 联系电话:
被投诉生产企业注册号: 被投诉企业名称: 产品流水号: 产品通用名: 剂型: 规格: 平台注册栏目 目前平台认定情况 申请(申诉)修改内容 举例:药品编码 举例:与其他同类品种不在同一药品编码 举例:应与其他同类品种同一药品编码 举例:质量层次 举例:制剂欧美认证 举例:该产品应为GMP层次 …… 主要申诉理由及相关证明材料目录:
举例:证明材料目录
该产品说明书、质量标准与其他同类产品说明书、质量标准比对材料;
证明该产品非制剂欧美认证的相关证明材料;
…… 表格中所有栏目都必须填写完整。对应证明材料请附在此表后,要求一个流水号一份表格,申诉材料必须加盖公章。
被授权代表签名:
单位盖章:
日期:
2012年全省医疗机构药品集中采购注册审核举报投诉表(产品)
序号2
生产企业注册号: 企业名称: 被授权代表: 联系电话:
被投诉生产企业注册号: 被投诉企业名称: 产品流水号: 产品通用名: 剂型: 规格: 平台注册栏目 目前平台认定情况 申请(申诉)修改内容 举例:药品编码 举例:与其他同类品种不在同一药品编码 举例:应与其他同类品种同一药品编码 举例:质量层次 举例:制剂欧美认证 举例:该产品应为GMP层次 …… 主要申诉理由及相关证明材料目录:
举例:证明材料目录
该产品说明书、质量标准与其他同类产品说明书、质量标准比对材料;
证明该产品非制剂欧美认证的相关证明材料;
…… 表格中所有栏目都必须填写完整。对应证明材料请附在此表后,要求一个流水号一份表格,申诉材料必须加盖公章。
被授权代表签名:
单位盖章:
日期:
……
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