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检疫许可证申办企业备案表（水产品） （国内收货人或代理商备案表） 受理编号： 拟申请进口品种 进口企业性质 国内收货人 是 □ 代理进口商 是 □ 企业基本信息 企业名称（中文） 企业名称（英文） 法人机构代码 工商注册地址及邮编 法人姓名 联系电话 联系人 联系电话 传真 电子邮箱 报检单位登记号 企业声明： 1、保证遵守中华人民共和国出入境检验检疫法律、法规、规章； 2、保证提供的申请资料真实准确； 3、服从主管部门对进出口食品行业的管理，自觉遵守行业自律要求，维护行业经营秩序； 4、按要求认真填写、及时提交与经营活动有关的文件和资料； 5、不伪造、变造、涂改、出租、出借、转让、出卖本备案资质及其他文件。 以上如有违反，将自愿承担一切责任。 法人签字： （申请单位盖章） 日 期： 注册人信息 企业法人 姓名 身份证号 经法人授权的 个人（备案报批员） 姓名 身份证号 企业资料 工商营业执照（具备进口食品经营范围） 有□ 无□ 法人组织机构代码证 有□ 无□ 报检单位登记证明书 有□ 无□ 中华人民共和国进出口企业资格证书或对外贸易经营者备案登记表 有□ 无□ 配备有资质的食品安全员 有□ 无□ 身份证复印件 有□ 无□ 质量管理情况 有质量管理制度并有效落实 是□ 否□ 有追溯制度并有效落实 是□ 否□ 流向记录真实清晰 是□ 否□ 工商注册所在地分支局实地考核情况（如有实地考核才填写）： 考核人： 年 月 日 工商注册所在地分支局初审意见： 审核人： （盖章） 年 月 日 主要进口地分支局初审意见（如涉及多个主要进口地分支局可增加行）： 审核人： （盖章） 年 月 日 广东局业务处室审核意见： 审核人： （盖章） 年 月 日 广东局核准意见： 核准人： （盖章） 年 月 日 回 执 受理编号 回复日期 广东局进口食品检疫许可证申办企业备案材料审核表 企业名称 广东局食品处检疫许可证经办人员初审意见： 初审人（签名）： 年 月 日 广东局食品处业务科室初审意见： 初审人（签名）： 年 月 日 广东局食品处审核意见： 审核人（签名）： 年 月 日