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脑立体定向手术在精神疾病中的应用进展_医学论文 脑立体定向手术在精神疾病中的应用进展_医学论文 作者：叶远良，徐鸿涛，黄勤，黄新 【关键词】 精神外科手术；精神病；放射外科手术 　　自抗精神病药物问世以来，精神病的治疗效果获得了重大的突破。但仍有30%左右的患者对药物缺乏反应或仅有部分反应，而传统的精神外科手术在取得疗效的同时，遗留不可挽回的器质性精神障碍。脑立体定向手术定位准确，损伤小，操作方便，为药物及其他治疗无效的精神病患者提供了容易接受的治疗途径。笔者现就该手术的靶点选择、并发症、手术方式、远期疗效等进行综述。 　　1 精神病的发病机理 　　精神症状的产生主要与大脑边缘系统有关，其皮质与皮质下的环路是产生精神症状的基础。内侧环路以穹窿系统为中心，与乳头体、隔区、丘脑前核、扣带回、海马、中央旁正中被盖区、内嗅区构成环路。外侧环路以边缘皮质与相邻的额、枕、颞的新皮质和杏仁体的各种联系为中心，此外边缘系统至少通过3条途径与边缘中脑发生联系。这些环路是精神症状产生的解剖基础。精神症状的产生还与大脑内神经递质的变化有关。边缘系统的结构特别是腹侧纹状体，杏仁核、前额皮质的多巴胺递质系统与强烈的情感产生有着密切的关系［1］。Carr等［2］应用逆行轴突追踪法，第一次证明了多巴胺与前额皮质锥体细胞的接触，证实额前皮质至伏核多巴胺能投射神经元与工作记忆信息的加工有关。Acerbo等［3］在鸽子大脑内伏核周围注射多巴胺受体激动药，结果鸽子产生啄食动作，认为行为动作的产生是伏核内多巴胺递质与谷氨酸综合的结果。Sigma受体与精神分裂症的产生有着密切的关系，以前认为它属于阿片类受体，现在认为其在脑内有特定的结合点，不同于阿片类受体。Sigma受体有Sigma（1）和Sigma（2）两种亚型。Satoh等［4］研究了Sigma（1）受体的两个基因变异体与精神分裂的关系，结果表明Sigma（1）受体的变异与精神分裂的易感性没有必然的关系。Kamei等［5］研究表明Sigma（1）受体拮抗剂能缓解精神分裂症动物模型的强烈情感症状，改善认知功能缺陷，减少动物的恐惧感。Baba等［6］分析了精神分裂症患者大脑前额皮质的一氧化氮合酶(nNOS)和鸟苷酸环化酶(sGC)亚基mRNA的含量，结果与对照组相比，nNOS在精神分裂症患者大脑前额皮质含量明显增多，而sGC亚基mRNA含量差异无显著性。认为nNOS在大脑组织不正常的表达导致了精神分裂症的发生。精神疾病的发病机理还不明确，虽然提出了多巴胺(DA)功能亢进假说，情感性精神障碍的单胺和受体假说等，但它们都不能完全解析。手术治疗的机理是通过刺激和毁损边缘系统核团的微小解剖结构，导致相关神经生化递质和神经内分泌的改变，以达到控制和改善精神症状的目的。 　　2 手术靶点的选择 　　对靶点的选择主要是根据病人的核心精神症状。杏仁核主要适用于兴奋、冲动、攻击敌对行为等症状的精神病；扣带回适用于抑郁、焦虑、强迫症、抑郁性人格障碍，对精神分裂症的幻觉，情感行为障碍也有一定的疗效。内囊前肢用于强迫症、恐惧症和焦虑症，内侧隔区主要用于攻击行为者。但对破坏几个靶组织问题存在争议。精神外科毁损的常用靶点都是边缘系统，治疗的作用相似，单纯的靶点治疗效果不比多靶点的差，多部位的手术反而因为出血增加了手术并发症。但国内大多数学者提倡多靶点多核团毁损来治疗精神病。泛脑理论认为大脑中某一反应的完成需依赖多个结构的参与，同时某一结构可参与不同的生理反应，高级心理活动不可能局限在某一细胞群，多靶点多核团毁损更能达到明显的疗效。临床上选择靶点时，必须详细了解手术靶点的解剖和功能，精确细化手术靶点的治疗范围，尽可能的做到只毁损有效部分，在设计手术靶点时应充分了解患者的术前服药史，分析患者对哪一类药敏感，核心症状可能与哪一类神经递质和受体有关，治疗靶点应考虑这一类递质的传递通路和受体分布区，合理设计手术入路和治疗参数，能有效地避免和减少手术并发症的发生。 　　3 手术的方式 　　3.1 立体定向射频毁损术 手术是在选择的靶点产生热来进行毁损，包括电流直接电灼术和温控射频热凝法两种。采用单极电流直接破坏，这种破坏灶极不稳定，又不能形成大破坏灶，还引起不良副作用，现已被淘汰。温控射频热凝法产热机理是射频发生器把射频电压传递给毁损电极产生电场，使附近电解质中的带电离子来回振动，摩擦产生热，从而使组织升温造成毁损，被加热的组织又反过来使电极升温。电极头附近的能量聚集和组织温度都是最高的。该手术在国内应用较多，疗效明显，并发症较少。杨来启等［7］应用多元定位、多靶点调控立体定向手术治疗难治性精神病110例，总有效率为94.55%，手术对情感性障碍中强烈顽固的消极观念和自杀行为、兴奋冲动行为有很好的疗效，对精神分裂症的阳性症状有明显疗效，对药物治疗效果差的