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中国地质大学研究生短期出国联合培养申请表 A 基本信息 姓名 学号 一寸照片 性别 出生日期 身份证号 婚姻状况 民族 所在学院 导师 专业 电话 电子邮件 培养类别 已获最高学历 最后毕业 学校 最后毕业时所学的专业 已获得最高学位 获得最高学位时间 获得最高学位方式 B 申请留学情况 留学专业名称 具体研究方向 计划留学单位 计划留学日期 申请留学期限 计划留学单位是否收取其他费用 费用名称 费用金额 是否享受过学校 基金资助出国 最后一次资助 出国日期 最后一次资助回国日期 所在学科专业如具有以下情况，请列出具体名称 国家重点学科 国家 ／教育部重点实验室／工程中心 国家重大项目 ９８５基地／平台 创新团队 Ｃ 外语水平 外语语种 英语 外语程度 考试种类 考试时间 总成绩 合格 分项成绩 考试种类 考试时间 总成绩 分项成绩 Ｄ 国内接受高等教育或进修经历 时间 学校／ 单位名称 主修专业／内容 学习方式 所获学位／证书 Ｅ 境外学习／工作经历 时间 学习／工作所在地区／单位名称 经费来源 在外身份 学习／从事专业 使用语言 Ｆ 国内工作经历 时间 单位名称 专业／工作内容 技术职务／级别 行政职务 Ｇ主要学术成果 １.著作／论文 题目 发表时间 刊物名称 卷／期／页 收录情况 主要合作者 排名 ２.专利 名称 批准时间 专利号 批准号 排名 ３.承担或参与科研项目 名称 时间 项目编号 批准立项部门 排名及职责 ４.获得奖励情况 名称 时间 等级 授奖部门 Ｈ研修计划 I国内导师情况 导师姓名 专业技术职称 职务 国内或国际知名组织中任职情况 个人网页 主要包括： 工作经历、主要研究领域；近５年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获得重要学术成果、奖励。 J国外导师情况 导师姓名 专业技术职称 职务 国内或国际知名组织中任职情况 个人网页 主要包括： 工作经历、主要研究领域；近５年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获得重要学术成果、奖励。 申请人保证：上述各项中所提供的情况真实无误。 申请人点击提交： 日期： 导师推荐意见（包括备件人学习、工作情况；学术、业务水平和发展潜力；综合素质与健康状况；外语水平；出国研修的必要性和可行性；回国后的使用计划）： 所在学院（所）推荐意见： 单位公章： 单位负责人： 日期： 年 月 日