成果来源：省及以上科技计划（编号：.doc

成果来源：□省及以上科技计划（编号： ） 所属领域和方向： 河南省科技成果转化计划项目 申 请 书 项目名称： 项目领域： □ 农业 □ 工业 □ 社会发展 申请单位（签章）： 填报日期： 年 月 日 推荐部门（签章）： 河南省科学技术厅制  填 报 说 明 1、本申书为申报河南省项目的文字依据。 2、申请书各项内容必须如实填写，各栏目不得空缺，无内容时填“无”，数字一律取整数，单位名称需填写全称。申请书规格统一使用A4纸，打印文字采用小四号宋体字。申请书填写完毕，分别与可行性研究报告、相应的附件装订成册。经项目推荐部门（单位）签署意见并加盖公章后报送。 3、指标说明 （1）组织机构代码：项目承担单位组织机构代码证上的标识代码； （2）开户银行必须按银行规定的标准全称填写； （3）信用等级：指由本单位的开户银行核定的信用等级； （4）项目起始时间：指项目开始实施的时间； （5）计划完成时间：指项目资金支持该项目的完成时间，即该项目“可行性研究报告”中所列项目计划目标，达到项目验收的时间。该时间一般为项目起始时间后的年； （6）项目达产时经济效益预计：指实际能够完成的效益，而不是按产量预计4、附件要求 （1）法人营业执照（复印件）； 一、概况 项目概况 项目名称 项目所属 产业领域 战 略 性 新兴产业 □ 1、新一代信息技术 2、生物 3、新能源 4、新能源汽车 5、新材料 6、节能环保 7、高端装备制造 传统产业 □ 1、食品 2、有色 3、化工 4、装备制造 5、汽车及零部件 6、纺织服装 其他产业 （ ） 技术来源 □ 1、自主研究开发 2、合作（委托）研究开发 3、国内其他单位技术4、国外技术 技术水平 □ 1、国际首创 2、国际领先 3、国际先进 4、国内首创 5、国内领先6、国内先进 7、一般水平 项目列入何计划 □□ 1、国家科技计划 2、省科技计划 3、其他：国家科技进步奖□ 1、一等奖 2、二等奖 国家技术发明奖□ 1、一等奖 2、二等奖□ 1、一等奖 2、二等奖项目经济效益年生产能力 就业人数 年销售收入 年出口创汇 年纳税总额 年净利润 市场占有率国内： % 国外： %项目经济效益年生产能力 就业人数 年销售收入 年出口创汇 年纳税总额 年净利润 市场占有率国内： % 国外： % 申请单位概况 单位名称 单位性质 □ 1、企业 2、科研院所 3、高等学校 9、其他 企业登记 注册类型 □ 1、国有企业 2、集体企业 3、股份合作企业 4、联营企业 5、有限公司 6、股份有限公司 7、私营企业 8、港澳台投资企业 9、外商投资企业 注册时间 组织机构代码 通信地址 联 系 人 手机 传真 邮政编码 电子邮箱 开户银行 账号 信用等级 所在省级产业集聚区 所在省级以上高新区 获得省级以上技术研发资质情况 高新技术企业工程技术研究中心重点实验室工程研究中心企业技术中心创新型企业产品质量监督检验中心其他单位注册资金 万元 上年末总资产 万元 上年度营业总收入 万元 上年度净利润 万元 上年度纳税总额 万元 上年度出口创汇 万美元 上年末资产负债率 % 上年度研发费用总额 万元 合作单位概况 单位名称 主管部门 所属区域 □ 1、国内 2、国外 3、港澳台地区 单位性质 □ 1、企业 2、科研院所 3、高等学校 9、其他 企业登记 注册类型 □ 1、国有企业 2、集体企业 3、股份合作企业 4、联营企业 5、有限公司 6、股份有限公司 7、私营企业 8、港澳台投资企业 9、外商投资企业 注册时间 组织机构代码 通信地址 联 系 人 手机 传真 邮政编码 电子邮箱 二、项目的立项依据和意义（说明国家有关产业技术政策，国内外相关领域技