中介机构备案库管理申报表.doc

中介机构备案库管理申报表 中介机构类别： 机构名称 组织形式 成立日期 批准文号 执业证书编号 出资总额或者注册资本 法人代表 合伙人或者股东总数 具备执业资格人数 具备执业资格以外的 专职从业人员数量 办公地点 通讯地址 邮编 联 系 人 电子邮箱 联系电话 传真 资质资格 批准部门及文号 批准部门及文号 批准部门及文号 批准部门及文号 批准部门及文号 中介机构净资产 行业协会 年检情况 2009年度主业收入 执业人员 年检情况 2010年度主业预收入 本年度在执业过程中因何原因受过何种处罚或奖励（包括因分所违法违规问题受到的处罚）： 我所保证本表所填报内容全部属实。 法人代表（签字）： 中介机构（盖章） 年 月 日 区国资委意见： 年 月 日 注：本表按照审计、评估、拍卖、其它业务分别填写。 执业人员基本情况表 填报单位： 年 月 日 序号 姓名 学历 从事专业 从业时间 证书编号