中国医师协会口腔医师分会专科会员入会申请表.doc

中国医师协会口腔医师分会专科会员入会申请表 会员编号 省、市、自治区 像 片 姓 名 性别 出生年月 籍 贯 民族 政治面目 医师资格证书编号 医师执业证书编号 技术职称 行政职务 分会任职 工作单位 邮 编 单位地址 电 话 传 真 手 机 E-mail 毕（肄）业院校名称 毕（肄）业时间 学位 学历 国 内 国 外 现从事 专 业 1 2 3 备注：非单位会员请务必填写以下信息，交纳会费金额： 元； 年会费；会费交纳时间： 年 月 日；会费交纳办理人： ；转账银行 。