XX县（市、区）ⅩⅩ药店.doc

XX县（市、区）ⅩⅩ药店 筹 建 材 料 Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日 申报材料目录 序号 主 要 内 容 页码 1 拟办药店筹建申请 2 拟办药店花名册（法定代表人、企业负责人、质量负责人、验收员、养护员、采购员、中药饮片调剂人员、营业员） 3 拟办法定代表人的身份证、个人简历、学历证明，执业资格证书 4 拟办药店负责人个人简历和资格证明（身份证、毕业证书、上岗证或岗前培训证明、离岗证明、执业药师继续教育证书）复印件 5 拟办药店质量负责人个人简历 6 拟办药店质量负责人、专业技术人员的资格证明（身份证、职称 或执业资格证书、上岗证或岗前培训证明、离岗证明、执业药师继续教育证书）复印件 7 拟办药店其它从业人员的资格证明（身份证、毕业证书或职称证书、上岗证或岗前培训证明）复印件 8 拟办药店拟经营药品的类别及范围说明 9 拟办药店拟设营业场所、仓库位置示意图 10 拟办药店拟设营业场所、仓库平面示意图 11 拟办药店营业场所、仓库拟设设施设备情况说明 12 行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明 筹 建 申 请 XX食品药品监督管理局： 本人XXX，身份证XXXX号，拟办药店名称：XX药店（立项后可更改，申请验收时以工商行政部门核定名称为准）；拟在XX县(市、区)xx路xxx号开办药品零售企业。 拟设经营场所面积XX平方米，仓库面积XX平方米，仓库地址位于XX县（市、区）XX路xx号(指拟设有仓库)；法定代表人xxx；企业负责人xxx，学历（或职称）为XX；质量负责人xxx，职称为XX。 特此申请 申请人：xxx（手签） xxxx年x 月x 日 拟办药店法定代表人简历表 职务 法定代表人□ 企业负责人□ 质量负责人□ 姓 名 性别 出生年月 年 月 日 身份证号码 联系电话 学历 工作年限 年 职称 有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形 有□ 无□ 个 人 简 历 起止日期 工作单位及具体岗位 XX年X月-XX年X月 如实记载工作简历及工作岗位 谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。 本人签名：XXX 注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、职务、有无《药品管理法》第76条、 第83条规定情形请在“□”内打“√”；3、从工作之日起的连续工作经历。 拟办药店法定代表人 身份证复印件 拟办药店法定代表人 上岗证复印件 拟办药店法定代表人 执业资格证书复印件 注：如企业负责人为执业药师，需同时复印资格证书的第1-2、3-4页； 拟办药店企业负责人 执业药师继续教育证书复印件 拟办药店负责人简历表 职务 法定代表人□ 企业负责人√ 质量负责人□ 姓 名 性别 出生年月 年 月 日 身份证号码 联系电话 学历 工作年限 年 职称 有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形 有□ 无□ 个 人 简 历 起止日期 工作单位及具体岗位 XX年X月-XX年X月 如实记载工作简历及工作岗位 谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。 本人签名：XXX 注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、职务、有无《药品管理法》第76条、 第83条规定情形请在“□”内打“√”；3、从工作之日起的连续工作经历。 拟办药店企业负责人 身份证复印件 拟办药店企业负责人 上岗证复印件 拟办药店企业负责人 执业资格证书复印件 注：如企业负责人为执业药师，需同时复印资格证书的第1-2、3-4页； 拟办药店企业负责人 离岗证明复印件 （与原位解除劳动关系的合同） 拟办药店企业负责人 执业药师继续教育证书复印件 拟办药店质量负责人简历表 职务 法定代表人□ 企业负责人□ 质量负责人√ 姓 名 性别 出生年月 年 月 日 身份证号码 联系电话 学历 工作年限 年 职称 有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形 有□ 无√ 个人简历 起止日期 工作单位及具体岗位 证明人 证明人电话号吗 XX年X月-XX年X月 如实记载工作简历及工作岗位 谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。 本人签名：XXX