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建筑工程施工安全监督备案 申 请 表 工程项目： 建设单位： 施工单位： 监理单位： 年 月 日 建筑工程施工安全监督备案申请表 安全监督编号： 工程名称 工程规模 平方米/ 万元 结构层次 房屋高、跨度 高度： m/跨度： m 工程地点 开竣工日期 建设单位 业主代表及电话 施工单位 安全争创目标 监理单位 总监及电话 施 工 现 场 管 理 人 员 名 单 职 务 姓 名 证 书 编 号 联系电话 备 注 项目经理 技 术 员 施 工 员 安 全 员 材 料 员 施 工 现 场 及 周 边 环 境 示 意 图 注：示意图应注明施工现场布置概况，在建工程与周边供电、供气线路的距离关系以及其他周边作业环境情况。（可另附页） 申 请 资 料 申