团体保险理赔申请书 （为必填）.docVIP

团体保险理赔申请书 (*为必填） 保险事故出险人信息 *单位名称 保单号码 *出险人姓名 *性别 *年龄 工号 *性质 □主被保人 □附属被保人 *证件类型 □身份证 □护照 □ 户口簿 □其他_________________ *证件号码 工作地点 工作部门 *联系电话 *出险原因 □ 疾病 □ 意外 □ 生育 *出险人状况 □ 痊愈 □ 治疗中 □ 身故 *索赔类型 *本次申请已提交的材料（请根据理赔须知中的指引提供材料，并在如下表格中勾选） □ 身故保险 □ 医学死亡证明 □ 户籍注销证明 □ 火化证明 出险人身份证明 门诊病历 住院出院小结 公安/交警/劳动/卫生部门处理材料 身故受益人身份证明、关系证明或公证书 其他 □ 残疾保险 □ 残疾程度鉴定书 □ 重大疾病 □ 重疾诊断相关的病理/血液/影像报告 □ 住院津贴 □ 发票复印件 □ 医疗费用明细 合计住院（ ）天 □ 医疗费用 报销 □ 发票/社保结算单原件 合计( )张，总金额：( )元 □ 医疗费用明细 *保险事故经过 *保险事故是否报公安/交警/劳