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北京大学药学院 赴美国康涅狄格大学药学院交流访学申请书 姓 名 学号 身份证号 电子版插入照片 纸板粘贴2寸照 年级班级 性别 健康状况 联系手机 家庭父母 通讯地址 电子邮箱 父母姓名 及其电话 学习成绩 上一学年平均学分绩点： 排名（名次/班级人数）： / 综合评估 上一学年综合评估分数： 排名（名次/班级人数）： / 个人经济 情况简述 （简要介绍父母工作情况、家庭收入情况和个人消费情况） 是否申请助学贷款：□是 □否 是否家庭经济困难：□是 □否 是否了解费用预算：□是 □否 专业学习 情况简述 （简要介绍专业学习情况和研究兴趣方向，已参加学术科研训练和所获学术成果概况等） 学生活动参与情况 （请简要说明专业知识以外的能力特长，参与学生活动、社会工作情况等） 交流出访 经历概况 （请简要说明已参加过的出访交流活动和收获感悟） 报名本次访学交流活动的期望和计划 （简要说明报名参加此次活动所希望达到的目的愿望，以及打算为本次交流访学做哪些准备工作） 个人知情承诺签字 本人承诺以上个人申请内容真实可靠，已充分了解本次交流访学活动的内容、时间和经费预算。一旦获得参与访学活动资格，遵守学院通知要求，按时交纳预算费用，不擅自退出。在活动期间自觉遵从药学院指导老师和美国康涅狄格大学药学院的管理教育，自觉承担活动所需的前期筹备组织工作和后期总结宣传工作。 本人签名： 年 月 日 父母知情同意签字 本人是 同学的□ 父亲 □母亲，已充分了解本次交流访学活动的内容、时间和学生个人费用承担要求，同意 同学参与本次交流访学活动，并愿意资助其交流访学期间的费用。 父母签名： 年 月 日 教学 办公室 意见 学习成绩是否属实：□是 □否；是否同意推荐：□是 □否。 教办签章 年 月 日 学生 办公室 意见 上述信息是否属实：□是 □否；是否同意推荐：□是 □否。 基本评价： 学办签章 年 月 日 学院意见 【请填写完后正反打印本表格后签字盖章，不要超页】。